神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病蔡白璇腦血管疾病1神經(jīng)肌肉接頭疾病和肌肉疾病4周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病3發(fā)作性疾病2腦血管疾病腦血管疾病是由各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦栓塞腦血栓形成TIA

短暫性腦缺血發(fā)作TIA：是指顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦和視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀一般持續(xù)10--15分鐘，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h，可反復(fù)發(fā)作，不留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。主要病因：動脈粥樣硬化TIA臨床表現(xiàn)好發(fā)于老年人，男性多于女性癥狀：取決于受累血管⑴頸動脈系統(tǒng)TIA：視覺癥狀為一過性黑蒙、霧視大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木。⑵椎-基底動脈系統(tǒng)TIA：一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙為椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的典型表現(xiàn)。腦梗死CI

是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：

腦血栓形成腦栓塞腦血栓形成

指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成病因腦動脈粥樣硬化高血壓常與動脈硬化并存

頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞

其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等腦血栓形成臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起病：較緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，

1-3天達高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變腦血栓形成臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死

病灶對側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、失認等腦血栓形成臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)

眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓等。腦血栓形成臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）

時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型：

起病6小時癥狀即達到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。腦血栓形成臨床表現(xiàn)（分型）3、進展型：

局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。4、緩慢進展型：

癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。實驗室和其他檢查腦脊液CT和MRI

腦CT掃描：

在24～48小時后可見低密度梗死灶；

MRI：

可在數(shù)小時內(nèi)檢出腦梗死病灶。實驗室和其他檢查治療要點一、防止血栓進展及溶栓治療

1.抗血小板聚集

小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等

2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?/p>

肝素：50-100mg靜點，3天左右，用于進展性卒中，有出血傾向者禁用

隨時觀察凝血酶原時間和凝血時間

速避凝、法安明、立邁青等

3.降纖—使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等

治療要點4、溶栓-促進纖溶系統(tǒng)活性

適應(yīng)癥：年齡小于70歲

無意識障礙

CT排除出血且無低密度病灶

血壓低于200/120mmHg

近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史

非出血體質(zhì)

溶栓時間窗：6小時內(nèi)常用制劑：尿激酶、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等

用法：50-150萬單位沖擊治療，監(jiān)測凝血相治療要點二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)

1.調(diào)整血壓、擴容：使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。擴容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、甘露醇、白蛋白等。

2.擴張血管：急性期不宜使用血管擴張劑

原因:1）引起顱內(nèi)出血

2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高

3）易導(dǎo)致出血性梗塞

4）使血壓下降

故應(yīng)在早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時使用治療要點3.血液稀釋：

可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度：

1）血液稀釋

2）抗血小板聚集

3）降低紅細胞聚集性：低右、潘生丁等

4）增加紅細胞的變形能力：ATP、Co-A

5)降低血漿黏度治療要點三、保護腦組織

1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等

2.抑制腦代謝—急性期時應(yīng)降低腦代謝，減少腦細胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加

3.鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平等

4.亞低溫

5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水治療要點五、改善腦代謝

用于腦梗塞水腫高潮期消退后

B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧、能量合劑等

六、血療

自血光量子療法、氦-氖激光血管內(nèi)照射七、中醫(yī)中藥八、防止并發(fā)癥

主要護理診斷軀體移動障礙:

與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)自理能力缺陷綜合征:

與肢體癱瘓，肢體活動能力喪失有關(guān)有廢用綜合征的危險:

與肢體癱瘓及未能及時進行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān)護理措施防止腦部血流量減少

急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合處理護理措施飲食護理

低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。心理護理

關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊，克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴，增強病人自我照顧能力和信心護理措施用藥護理

1、低分子右旋糖酐應(yīng)用時，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時須做過敏試驗；2、服用阿司匹林后注意有無黑便3、使用抗凝劑和溶栓劑：有無全身皮膚粘膜出血，并定時測出凝血時間，還需備維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑等，以便于出血并發(fā)癥的處理。4、甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完護理措施促進癱瘓肢體功能的恢復(fù)安全護理

防止窒息防止跌傷防止燙傷腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬高致死率和高致殘率死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成腦出血病因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、血液病等臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓、

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室昏迷死亡臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因輔助檢查治療要點急性期治療原則:防止進一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進神經(jīng)機能恢復(fù)治療要點1.就地治療,安靜臥床,如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg

可適當給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥治療要點5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水主要護理診斷疼痛：頭痛

與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)急性意識障礙

與腦出血有關(guān)軀體移動障礙

與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)潛在并發(fā)癥：

腦疝、上消化道出血護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化意識：

意識障礙進行性加重—顱內(nèi)有進行性出血瞳孔：兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期護理措施腦疝觀察

腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救：迅速降顱壓備氣管切開包和腦室引流包保持呼吸道通暢避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素護理措施飲食

急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入；一般每日不超過1500～2000ml護理措施用藥護理脫水劑:

20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜）降壓藥:

根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過低護理措施皮膚護理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2每1－2小時給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強機體抵抗力。6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床特點突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)腦出血和腦梗塞的鑒別要點

1.發(fā)病年齡60歲以下 多60歲以上

2.TIA史多無常有

3.起病狀態(tài)活動中安靜狀態(tài)或睡眠中

4.起病速急(分、時)較緩(時、日)

5.血壓 明顯增高 正常或增高

6.全腦癥狀 明顯多無

7.意識障礙 較重較輕或無

8.頸強直可有無

9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶

10.腦脊液 血性,洗肉水樣無色透明

其中最重要的是2、3.兩條。

癲癇癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的大腦神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。表現(xiàn)：根據(jù)大腦受累的部位和異常放電擴散的范圍，發(fā)作可表現(xiàn)為不同程度的運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)障礙等，或兼而有之。特征：具有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、刻板性、癥狀復(fù)雜性、病因多樣性的等特征。癲癇的分類原發(fā)性

原因不明，可能與遺傳有關(guān)繼發(fā)性

多為腦部疾病或者全身疾病而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),顱腦外傷,占位性病變,腦血管疾病等癲癇的誘因性別:男性多內(nèi)分泌覺醒和睡眠發(fā)熱,失眠疲勞,饑餓便秘,停藥激動不易改變因素易改變因素癲癇的臨床表現(xiàn)(1).癲癇大發(fā)作

特征全身抽搐、意識障礙強直期：抽搐、BP上升、P升高、R暫停陣攣期：分泌物增多、反射消失痙攣后期：牙關(guān)緊閉、大小便失禁

醒后：頭痛、疲乏、對抽搐無記憶

癲癇的臨床表現(xiàn)（2）小發(fā)作，可短暫(5~10秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有多次發(fā)作，有時可有節(jié)律性眨眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動（3）局限性發(fā)作，一般見于大腦皮層有器質(zhì)性損害的病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動或感覺異常，可擴散至身體一側(cè)。當發(fā)作累及身體兩側(cè)，則可表現(xiàn)為大發(fā)作。癲癇的臨床表現(xiàn)(4)精神運動性發(fā)作（又稱復(fù)雜部分性發(fā)作）

可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動作(如咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、掙扎等)。病人的舉動無動機、無目標、盲目而有沖動性，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，有時長達數(shù)天。病人對發(fā)作經(jīng)過毫無記憶。癲癇的臨床表現(xiàn)⑸癲癇持續(xù)狀態(tài)

指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇持續(xù)發(fā)作30分鐘以上不自行停止。護理措施1.安全護理(1)安全環(huán)境和設(shè)施1)保持病房的安靜,限制探視人員.2)室內(nèi)光線柔和,無刺激,床兩側(cè)有床檔,危險品遠離床頭柜,最好不要放置熱水瓶等(2)癲癇發(fā)作時和發(fā)作后的安全護理

1)發(fā)作時:當患者突然癲癇大發(fā)作時切忌不要離開患者應(yīng)邊采取保護措施邊大聲呼救其他人員來共同急救.護理措施2)大發(fā)作后:密切觀察患者的意識,瞳孔情況,保持呼吸道通常,吸氧,糾正缺氧,協(xié)助患者取舒適的體位,并使用床檔,防止墜床,室內(nèi)外保持安靜,保證患者充足的睡眠,休息,保證床單元的整潔,干燥.護理措施3)預(yù)防性的安全護理

1)

定時正確評估,預(yù)見性觀察和判斷是防止患者發(fā)生意外的關(guān)鍵2)

入院時一定要評估患者的癲癇病史,根據(jù)病史分析發(fā)作的規(guī)律,預(yù)測容易發(fā)作的時間,使用防止意外的警示牌:謹慎跌倒,小心跌傷等,隨時提醒患者本人,患者,及醫(yī)務(wù)人員患者有癲癇發(fā)作的可能,隨時作好發(fā)生意外的準備,使用防止意外的用具，床旁柜備有牙墊.護理措施2.用藥護理正確用藥,控制癲癇的發(fā)作,減少意外發(fā)生,1)抗癲癇的藥物不能隨意停服,減量增量或者換藥2)胃內(nèi)食物可能稀釋或吸附藥物,或于藥物結(jié)合,如丙戊酸鈉飯后服用,苯妥英鈉于食物同時服用吸收快,卡馬西平于食物同時服用吸收快,則此兩種藥物要于食物同時服用效果好.

護理措施3)幾乎所有抗癲癇藥對消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有影響。分為與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)及特異反應(yīng)。應(yīng)用抗癲癇藥服用期間定期檢查血常規(guī),肝腎功能4)告知患者不良反映,胃腸道,嗜睡,眩暈等3.心理護理癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理措施

1、判斷為本病后，立即將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，清除口中分泌物，防止吸人和窒息。用外裹紗布的壓舌板墊在上下臼齒之間，以防舌和頰的咬傷，同時有利于呼吸通暢。有氣道阻塞者及早行氣管切開。2、立即作血壓、呼吸、脈搏、心電監(jiān)測3、常規(guī)吸氧。4、防止肢體損傷、床邊加床欄。5、迅速建立靜脈輸液通道，保持輸液通暢，評估心肺功能，注意防治失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等，維持正常血壓癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理措施

6、靜脈給予25—50g葡萄糖。7、糾正低血糖、低血鈉、低血鉀、高血糖。8、控制腦水腫，可適當應(yīng)用20％甘露醇250ml靜滴。9、控制體溫，物理降溫或戴冰帽。10、發(fā)作難以控制時，應(yīng)插胃管排空胃內(nèi)容物

，防止嘔吐物吸人氣管。11、應(yīng)用廣譜抗生素治療和預(yù)防感染。12、終止抽搐癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理措施

13、癲癇持續(xù)狀態(tài)一系列嚴重后果均源于驚厥持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。因此，在短期內(nèi)控制發(fā)作非常重要。肌肉注射抗癲癇藥物已證明吸收不穩(wěn)定難以達到目的，反復(fù)小劑量肌肉注射用藥不但不能控制發(fā)作，而且很容易超過極量。靜脈注射抗癲癇藥物是可行的有效方法。

格林巴利綜合癥

格林巴利綜合癥（Guillain-BarreSnydrome,GBS）是指一種急性起病，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。格林巴利綜合癥病因

確切病因不清,屬神經(jīng)系統(tǒng)的一種遲發(fā)性過敏性自身免疫性疾病可能與感染、疫苗接種有關(guān)。多數(shù)病人在本病發(fā)病前1～4周有呼吸道、腸道感染病史，最常見為空腸彎曲菌感染，約占85%，此外還可有病毒、支原體等感染。臨床表現(xiàn)㈠運動障礙1.急性或亞急性起病2.四肢對稱性無力（首發(fā)癥狀）多從雙下肢開始，逐漸向上發(fā)展，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，多于數(shù)日至2周達高峰。病情危重者在1～2日內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢對稱性弛緩性癱瘓。嚴重者可累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，神志死亡。臨床表現(xiàn)(二）感覺障礙：肢體遠端感覺異常和或手套襪子型感覺缺失（三）腦神經(jīng)損害：面癱等（四）自主神經(jīng)癥狀：發(fā)汗異常等（五）神經(jīng)反射異常：深反射減弱或消失（六）并發(fā)癥：窒息，肺部感染，心衰等輔助檢查1．腦脊液

腦脊液壓力正常，無色透明。蛋白－細胞分離現(xiàn)象是本病的重要特點。2．腓腸神經(jīng)活檢可顯示脫髓鞘和炎性細胞浸潤。3．肌電圖檢查早期可正常，晚期可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢現(xiàn).診斷1.病前1～4周有感染史，急性或亞急性起病2.四肢對稱性無力、癱瘓和腦神經(jīng)損害3.末梢型感覺障礙4.常有蛋白-細胞分離現(xiàn)象（一般起病2周后）治療要點1．輔助呼吸當患者出現(xiàn)氣短、肺活量降至1L以下或動脈氧分壓低于70mmHg時可行輔助呼吸。2．血漿置換療法發(fā)病后2周內(nèi)進行，可清除血中有害抗體、補體及細胞因子等。治療要點3．應(yīng)用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白4．糖皮質(zhì)激素5．其他對癥治療和預(yù)防并發(fā)癥用抗生素防治各種感染。護理診斷1．低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌麻痹有關(guān)。2．軀體活動障礙與四肢無力、癱瘓有關(guān)。3．恐懼與呼吸困難、四肢癱瘓有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染。護理措施1．保持呼吸道通暢本病早期多因呼吸肌麻痹所致，因此早期保持患者呼吸道通暢非常關(guān)鍵。應(yīng)鼓勵患者咳嗽，翻身時進行拍背、體位引流以促進排痰?？蛇M行霧化吸入，必要時吸痰。護理措施2．呼吸機管理如有缺氧癥狀如呼吸困難、煩躁、出汗、指、趾甲及口唇發(fā)紺，肺活量降低至20~25ml/kg體重以下，血氧飽和度降低，動脈氧分壓低于9.3kPa,宜及早使用呼吸機。一般先用氣管內(nèi)插管，如一天以上無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)氣管切開，外接呼吸機。護士應(yīng)熟悉血氣分析的正常值，隨時調(diào)節(jié)呼吸機的各項指標

護理措施3．備好搶救物品

如氣管插管包、氣管切開包、呼吸機、氧氣、吸引器、搶救車等搶救設(shè)備。護理措施4．日常護理（1）體位護理：保證患者肢體輕度延展，幫助病人被動活動，防止肌萎縮，維持運動功能及正常功能位置，防止足下垂、爪形手等后遺癥，必要時用“T”型板固定雙足。（2）飲食護理：給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，尤其注意補充維生素B12。護理措施（3）預(yù)防并發(fā)癥

a.臥床時間長，機體抵抗力低下，易發(fā)生肺部感染、營養(yǎng)低下，還可致深靜脈血栓形成、肢體攣縮和肌肉失用性攣縮。應(yīng)指導(dǎo)和幫助病人活動肢體，按摩腹部等。b.患者四肢部分性或完全性癱瘓，自行翻身困難，部分患者有感覺障礙，痛覺減退，易發(fā)生壓瘡。應(yīng)保持皮膚清潔，勤翻身，保持床單平整，積極使用氣墊床，經(jīng)常檢查受壓皮膚，早發(fā)現(xiàn)早處理。護理措施（4）心理護理：

做好心理護理，消除患者焦慮悲觀的情緒，與患者加強溝通，簡明解釋病情、細心觀察和護理，取得患者的信任，達到于醫(yī)護配合進行有效治療的目的。重癥肌無力

重癥肌無力（mysastheniagravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,cholinereceptor,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。重癥肌無力重癥肌無力示意圖重癥肌無力病因神經(jīng)肌肉接處乙酰膽堿受體(AchR)自身致敏和破壞所致。重癥肌無力臨床表現(xiàn)年齡：20-30歲；40-50歲。性別：男:女=1:1.5累及全身任何骨骼肌眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌;面肌,胸鎖乳突肌,斜方肌全身骨骼肌以四肢近端為主。受累肌肉極易疲勞；晨輕暮重，癥狀波動感冒、精神刺激可使癥狀加重。沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕；產(chǎn)后加重。重癥肌無力臨床分型⑴成年肌無力：Osserman分型.

Ⅰ型：單純眼肌型。

Ⅱ型：輕度全身型；

a型不伴有延髓肌麻痹；b型伴有延髓肌麻痹。

Ⅲ型：急性進展型；首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌

Ⅳ型：晚發(fā)型；首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身肌無力。

Ⅴ型：肌無力伴肌萎縮。重癥肌無力臨床分型⑵兒童型肌無力：以單純眼外肌麻痹為主。⑶少年型肌無力：14-18歲之間發(fā)病，以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見。吞咽困難，全身肌無力較兒童型多見。重癥肌無力臨床分型⑷肌無力危象：

患者因肌無力引起呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時，稱為重癥肌無力危象。是重癥肌無力的危重狀態(tài)。重癥肌無力危象包括:肌無力危象:抗膽堿酯酶藥物劑量不足膽堿能危象:膽堿酯酶抑制劑(ChEI)過量反拗性危象:對抗膽堿酯酶藥物不敏感治療方法抗膽堿酯酶藥物治療胸腺摘除腎上腺糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑血漿置換靜脈大劑量免疫球蛋白藥物治療一、抗膽堿酯酶藥物：

新斯的明

15-30mg；3-4次/日溴化吡啶斯的明

60-120mg;3-4次/日二、免疫抑制劑

甲基強的松龍

0.5-1.0g/天×3-5天；以后改口服維持治療硫唑嘌呤50-100mg/日三、禁用：對神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物重癥肌無力危象的處理應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難或呼吸驟停者應(yīng)立即給予呼吸機輔助呼吸。在危象處理時應(yīng)注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。據(jù)危象類型進行對癥治療重癥肌無力危象的處理⑴肌無力危象：為最常見危象，由抗膽堿藥物劑量不足所致，注射滕喜龍后癥狀減輕有助于診斷⑵膽堿能危象：由抗膽堿酯酶藥物過量所致，病人肌無力加重同時有肌束震顫和毒蕈堿樣反應(yīng)，可伴蒼白、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、流延瞳孔縮小。立即停用抗膽堿酯酶藥物，等藥物排泄后重新調(diào)整劑量，或改用皮質(zhì)類固醇藥物⑶反拗性危象：由于病人對抗膽堿藥物不敏感所致，應(yīng)停用抗膽堿酯酶而改用其他治療方法用藥指導(dǎo)

本病病程長，常需長期服藥治療，告知病人常用藥物的服用方法、不良反應(yīng)與服藥注意事項，避免因服藥不當而誘發(fā)肌無力危象和膽堿酯能危象。用藥指導(dǎo)抗膽堿酯酶藥物：

自小劑量開始治療，用藥間隔時間盡可能的延長，如劑量不足可緩慢加量，防止出現(xiàn)膽堿能危象。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、出汗、流涎等不良反應(yīng)時，可用阿托品對抗；抗膽堿酯酶藥必須按時服用，有咀嚼和吞咽無力者應(yīng)在餐前30min口服，在病人出現(xiàn)感染、處于月經(jīng)前或其他應(yīng)激狀況時，常需增加給藥劑量，故應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生。用藥指導(dǎo)

糖皮質(zhì)激素：

可通過抑制免疫系統(tǒng)而起作用。在大劑量沖擊治療期間，大部分病人在用藥早期（2周內(nèi)）會出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)生危象，應(yīng)嚴密觀察呼吸變化，并作好氣管切開和使用人工呼吸器的準備。長期服藥者，要注意有無消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥。必要時服用抑酸劑，以保護胃黏膜。用藥指導(dǎo)

免疫抑制劑：

使用硫唑嘌呤或環(huán)孢素時，應(yīng)隨時檢查血象，并注意肝腎功能變化。一旦發(fā)現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)低于4×109/L，應(yīng)停用上述藥物。

用藥指導(dǎo)

注意用藥禁忌：

對神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物如氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、定安卡那霉素等）、奎寧、普魯卡因酰胺、普萘洛爾、氯丙嗪，以及各種肌肉松弛劑（氨酰膽堿、氯化琥珀膽堿）、鎮(zhèn)靜劑等，可能使肌無力加劇或誘發(fā)危象，應(yīng)注意避免使用。謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用168預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用169需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用175術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用177ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好179六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生M