2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南1國(guó)際指南中國(guó)國(guó)情臨床證據(jù)中國(guó)指南中國(guó)需要自己的指南患者特征醫(yī)療水平中國(guó)臨床研究醫(yī)療保險(xiǎn)政策中國(guó)缺血性卒中指南修訂歷程歷時(shí)一年廣泛征求意見(jiàn)深入討論幾易其稿缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的五大支柱非心源性缺血性卒中

抗血小板藥物治療的循證歷程

缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作

二級(jí)預(yù)防指南7缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制8病因診斷是二級(jí)預(yù)防能夠被正確理解和實(shí)施的前提動(dòng)脈源性卒中的二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層病因和發(fā)病機(jī)制分型抗血小板他汀降壓極高危動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈源性栓塞低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀個(gè)性化降壓達(dá)標(biāo)謹(jǐn)慎降壓首選CCB高危動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，伴有下列危險(xiǎn)因素中的1個(gè)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄糖尿病持續(xù)吸煙代謝綜合征冠心病氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB，合并糖尿病和代謝綜合征時(shí)考慮ARB中危其他腦梗死阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)ACEI/ARB/利尿劑／CCB9TreatmentofatherothrombosisNeedforacuteantiplatelettreatmentNeedforchronicantithrombotic,anti-inflammatoryandvesselwalltreatmentEisertetal.InMichelsonAD,2nded.Chap63.PlateletsAmsterdam:Elsevier2007:1165–1179.Pleiotropiceffectsofdipyridamoleaddtoinhibitionofplatelets環(huán)氧化酶

抑制劑-乙酰水楊酸(阿司匹林)磷酸二酯酶抑制劑-潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑-abciximab,eptifibatide,tirofiban(經(jīng)靜脈)血小板鈣通道抑制劑-Suloctidil血栓素合成酶抑制劑-ozagrel(經(jīng)靜脈)ADP-受體拮抗劑-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格雷(波立維)、抗血小板藥物的發(fā)展膠原凝血酶

TXA2ADP纖維蛋白原受體TXA2ADP雙密達(dá)莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.Plavix?(clopidogrelbisulfate)PrescribingInformation.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.口服抗血小板藥物的作用機(jī)制

AntithromboticTrialists’Collaboration1目的:

在閉塞性血管事件的高危病人確定抗血小板治療的效果復(fù)習(xí)的數(shù)據(jù):287項(xiàng)研究涉及:135,000病人比較抗血小板治療和對(duì)照77,000病人比較不同的抗血小板方案主要預(yù)后指標(biāo):‘嚴(yán)重血管事件’:非致命性心肌梗死,非致命性腦卒中或者血管性死亡1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.結(jié)論(I)所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)抗血小板治療在廣泛的高危病人抗血小板治療降低嚴(yán)重血管事件抗血小板治療應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期維持1,2BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.結(jié)論(II)長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林(75–150mg/天)與較高劑量的阿司匹林一樣有效1

按照危險(xiǎn)性下降的標(biāo)準(zhǔn)，ADP受體拮抗劑是唯一已經(jīng)顯示優(yōu)于阿司匹林的抗血小板制劑1,2,3

在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用第二個(gè)抗血小板藥物可能帶來(lái)額外的效果1AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81–106.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.單藥還是聯(lián)合用藥？阿司匹林與潘生丁聯(lián)合用藥1996年

歐洲卒中預(yù)防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者結(jié)果：阿司匹林25mgbid，卒中減少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中減少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中減少37%，出血8.7%安慰劑，出血4.5%歐洲／澳大利亞可逆性缺血性卒中預(yù)防試驗(yàn)（ESPRIT）

Lancet2006;367:1665-73

2,739名有近期（<6個(gè)月）TIA(33%)或動(dòng)脈源性缺血性卒中(67%)的患者<1周： 11%1周1個(gè)月： 22%1到6個(gè)月： 67%1376名阿司匹林30-325mg/天1363名阿司匹林30-325mg/天加雙嘧達(dá)莫200mgbid隨訪：平均3.5年(SD2.0)主要結(jié)局：卒中、MI、血管性死亡或重度出血13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率%）2010ESPRIT主要結(jié)果：卒中二級(jí)預(yù)防中，加用潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，隨訪３.5年Lancet2006;367:1665–73冠心病患者不推薦使用潘生丁口服常規(guī)劑量潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心肌梗死發(fā)生率，因此不能作為抗血小板藥物使用

2002AHA/ACC指南穩(wěn)定性冠心病患者不推薦使用潘生丁

2006ESC指南阿司匹林＋潘生丁優(yōu)于氯吡格雷？ESPS2和ESPRIT證明：

阿司匹林＋潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林

？亞洲8個(gè)國(guó)家，1個(gè)地區(qū)澳大利亞非洲和中東3個(gè)國(guó)家南美2個(gè)國(guó)家北美3個(gè)國(guó)家歐洲17個(gè)國(guó)家一項(xiàng)全球性研究，20,332名患者來(lái)自35個(gè)國(guó)家的695個(gè)研究中心注:幻燈片根據(jù)口頭演講的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確制作。沒(méi)有與發(fā)表的數(shù)據(jù)核對(duì)。RSacco.在

ESCo2008上發(fā)表.32%的亞洲人群18%的中國(guó)人群 -Clopidogrel+ASA+Placebo

ER-DP+ASA

+Placebo

PlaceboqdClopidogrel+ASA+Telmisartan

ER-DP+ASA+Telmisartan

Telmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatientsNEnglJMed,2008359:1238-1251全球最大的卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑與氯吡格雷兩組預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效相當(dāng)氯吡格雷NEnglJMed,2008359:1238-1251主要終點(diǎn):卒中復(fù)發(fā)率

二級(jí)終點(diǎn)分析

卒中、心梗、血管性死亡ASA+ER-DP氯吡格雷HR*95%CIP值1313（12.9%）1320（13.0%）0.990.91,1.060.7190*cox模型的協(xié)變量是年齡、基線(xiàn)ACE抑制劑用藥、mRS和基線(xiàn)糖尿病狀態(tài)氯吡格雷75mg/d首次發(fā)生血管事件的概率(%)隨機(jī)分組后的年數(shù)氯吡格雷高危患者數(shù)ASA+EP-DP0.180.170.110.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.0000.511.522.53.53410181 9663 9363 9064 6888 4367 2296 1045 146 10151 9642 9308 9036 6842 4357 2278 1009 144 HR=0.99(95%CI:0.91-1.06);p=0.71970.120.130.140.150.16ASA+EP-DPNEnglJMed2008;359.緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑顯示大出血事件有增加的趨勢(shì)*預(yù)先定義的終點(diǎn)0.060.050.040.030.020.010.0000.51.01.52.03.03.02.53.5高?；颊邤?shù)ASA+EP-DP氯吡格雷 9915 9718 9480 7247 4619 2440 111510151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103隨機(jī)分組后的年數(shù)ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值419（4.1%）365（3.6%）1.151.00,1.320.057氯吡格雷75mg/dASA+ER-DP事件率%緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組明顯增加顱內(nèi)出血，而氯吡格雷組所致顱內(nèi)出血并發(fā)癥更少*這里報(bào)告的250次ICH事件包括一級(jí)終點(diǎn)的128次ICH事件ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值147（1.4%）103（1.0%）1.421.11,1.830.006ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值916（9.0%）898（8.8%）1.010.92,1.110.783卒中首次復(fù)發(fā)所有顱內(nèi)出血*事件率%氯吡格雷75mg/d0.1300.00000.511.522.53.53ASA+EP-DP0.1110.0930.0740.0560.0370.019隨機(jī)分組后的年數(shù)ASA+EP-DP氯吡格雷75mg/dNEnglJMed2008;359.緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組最大的不良事件就是不能忍受的頭痛，使患者依從性差有組織報(bào)告的不良事件ASA+ER-DP氯吡格雷隨機(jī)分組的患者數(shù)1018110151因頭痛暫時(shí)或永久性終止治療的患者751（7.4%）135（1.3%）開(kāi)始治療后1-7天374（3.7%）26（0.3%）開(kāi)始治療后8-30天199（2.0%）55（0.5%）開(kāi)始治療后>30天178（1.7%）54（0.5%）因頭痛永久性終止治療的患者593（5.9%）87（0.9%）第7天眩暈或頭重腳輕1365（13.6%）908（9.1%）暈厥7天149（1.5%）76（0.8%）研究的頭6個(gè)月偏頭痛562（5.9%）314（3.3%）NEnglJMed2008;359.ProFESS：因不良反應(yīng)而永久推出研究的患者比例ASA+ER-DP氯吡格雷治療人數(shù)10,055(100.0%)10,040(100.0%)因不良反應(yīng)而推出試驗(yàn)1,650(16.4%)1,069(10.6%)頭痛593(5.9%)87(0.9%)嘔吐158(1.6%)37(0.4%)惡心155(1.5%)58(0.6%)頭暈134(1.3%)52(0.5%)房顫122(1.2%)143(1.4%)腹瀉102(1.0%)42(0.4%)低血壓54(0.5%)35(0.3%)初始2月因不良事件而永久退出試驗(yàn)

49.6%32.5%SaccoRLetal.NEnglJMed2008;359:publishedonline

27August2008.頭痛是ER-DP+ASA最常見(jiàn)的不良反應(yīng)PRoFESS亞組分析－75mg氯吡格雷系中國(guó)人及亞裔人種的適宜給藥劑量氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥？

氯吡格雷75mg用于不穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防事件的復(fù)發(fā)神經(jīng)科(?)

長(zhǎng)期安全性和有效性資料:在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥2001年

波立維預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛的缺血事件再發(fā)試驗(yàn)（CURE）28個(gè)國(guó)家、508個(gè)研究中心、12564例不穩(wěn)定性心

絞痛或無(wú)Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)使用，持續(xù)3-12月，平均9個(gè)月阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥CURE結(jié)果：腦卒中發(fā)生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立維1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立維3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立維15.3%（p<0.001)致命性出血（包括顱內(nèi)出血）并不增加研究目標(biāo)和設(shè)計(jì)R=隨機(jī)分組1個(gè)月訪視開(kāi)始使用研究藥物MATCH的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是為了明確：在接受氯吡格雷75mg治療的高危腦血管疾病患者，比較ASA與安慰劑的療效和安全性18個(gè)月的雙盲治療和隨訪氯吡格雷o(hù).d.*（n~3,800）ASA＋氯吡格雷o(hù).d.*6個(gè)月訪視12個(gè)月訪視18個(gè)月訪視隨訪結(jié)束3個(gè)月訪視近期發(fā)生IS或TIA的高?；颊逺（n~3,800）3個(gè)月內(nèi)第0天*所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的標(biāo)準(zhǔn)治療DienerH,Lancet2004;364:331-337在氯吡格雷基礎(chǔ)上長(zhǎng)期加用ASA，預(yù)防血管事件的療效并未優(yōu)于單用氯吡格雷R(shí)RR:6.4%(p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù)

0

3

6

9121518主要終點(diǎn)(ITT)DienerH,Lancet2004;364:331-337<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)危及生命的事件(%)p值%絕對(duì)差異（95%CI）ASA*(n=3,759)安慰劑*(n=3,781)出血事件的類(lèi)型*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)胃腸道顱內(nèi)51(1.4)21(0.6)加用ASA顯著增加危及生命的事件及大出血*“危及生命”的定義：

任何致命的出血事件，或血紅蛋白降低

5g/dl，或嚴(yán)重低血壓需要給予inotropes(出血性休克)，或有癥狀的顱內(nèi)出血，或需要輸血4單位RBC或相當(dāng)容量的全血“大出血”的定義：嚴(yán)重致殘(伴持續(xù)性后遺癥)，或眼內(nèi)出血導(dǎo)致視力嚴(yán)重喪失，或需要輸血3單位RBC或相當(dāng)容量的全血lancet2004*所有病人均接受氯吡格雷及其它標(biāo)準(zhǔn)治療胃腸道聯(lián)合治療3個(gè)月內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)未增加DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰劑和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷隨機(jī)分組后的時(shí)間（月）累計(jì)事件發(fā)生率（%）高?；颊邎D4Kaplan-Meier曲線(xiàn)示原發(fā)性顱內(nèi)出血的累計(jì)發(fā)生率阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷對(duì)缺血性卒中高?；颊叩拈L(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，應(yīng)單用氯吡格雷保證最優(yōu)獲益風(fēng)險(xiǎn)比2.1%1.0%阿司匹林的基礎(chǔ)上加氯吡格雷

（CURE）獲益減少死亡/

心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)

出血增多(嚴(yán)重+威脅生命的出血)2.6%0.7%氯吡格雷的基礎(chǔ)上加

阿司匹林

（MATCH）聯(lián)合治療風(fēng)險(xiǎn)/獲益比RRR:17.1%(95%CI:4.4%～28.1%)P=0.01PrimaryOutcomeEventRate(%)0246810MonthsSinceRandomization0612182430氯吡格雷75mg+ASA安慰劑+ASAN=9,478*Posthocanalysis.BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.8.8%7.3%對(duì)于高危人群，雙重抗血小板治療有顯著獲益*

“CAPRIE樣隊(duì)列”心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整個(gè)隊(duì)列入組時(shí)曾患MI、卒中或PAD的患者出現(xiàn)一級(jí)終點(diǎn)的危險(xiǎn)比入組時(shí)曾患MI、缺血性卒中（IS）或癥狀性外周動(dòng)脈病（PAD）的患者隨機(jī)分組接受安慰劑加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)心血管死亡、心?；蜃渲械奈ｋU(xiǎn)比（HR）和95%CI。既往有心?；蛉毖宰渲性诙唐趦?nèi)聯(lián)合用藥是顯著有效的

0.512安慰劑

氯吡格雷 HR（95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE樣隊(duì)列”分析Bhattetal.JACCvol49,No19,2007N=9,478哪些高危人群將得益于雙聯(lián)抗血小板治療？對(duì)于既往有缺血性事件的患者，波力維?比ASA多降低14.9%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.AntithromboticTrialists’Coliaboration,BMJ,2002:324:71-862.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-13393.RinglebPA,etal.Stroke,2004;35:528-532.ATC:阿司匹林vs安慰劑4●阿司匹林劑量(75mg-1500mg)●65項(xiàng)臨床試驗(yàn)的mata分析●59.395例心腦血管事件高?；颊摺馪<0.05CAPRIE波力維?vs阿司匹林5●前瞻性，隨機(jī)，雙盲研究●19.185例新發(fā)心梗，卒中，外周動(dòng)脈疾病患者●波力維?75mg/dvs.阿司匹林325mg/d●隨訪1-3年●氯吡格雷的安全性與阿司匹林相當(dāng)(已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者)●p=0.043●4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045;●聯(lián)合終點(diǎn)事件：心梗/卒中/血管性死亡01020304023%RRRASA

vs安慰劑1累計(jì)事件發(fā)水率(%)(心梗缺血性腦卒中或血管性死亡)23%RRRASA

vs安慰劑18.7%RRR波力維vsASA214.9%

RRR有缺血性病史的高?；颊?氯吡格雷75mg/d

阿司匹林325mg/d*p=0.039**p=0.037 ***inadditiontothequalifyingcondition*CAPRIE3年事件率%既往有急性缺血性卒中或心梗史***既往有動(dòng)脈粥樣硬化性事件史***與阿司匹林相比，波立維?干預(yù)3年使每1000例

既往缺血性卒中/心?；颊叩难苁录p少39例3927**36.6%32.7%33.2%30.5%Endpoint:IS,MI,hospitalizationforischemiceventsHackeetal.EurHeartJ1999;20(Abstractsuppl):666.應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防？二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施--2010中國(guó)缺血性卒中TIA指南卒中二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)機(jī)？

急性期治療一周 二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防Subtitle急診室是二級(jí)預(yù)防的第一戰(zhàn)線(xiàn)

卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，降低致殘率二級(jí)預(yù)防越早，病人的依從性越好二級(jí)預(yù)防越早，病人的二級(jí)預(yù)防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高Neurology2005;64:817-20.4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療TIA后24小時(shí)內(nèi)，20人里就有1人會(huì)繼發(fā)卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–1947EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

較延遲治療顯著下降80%前瞻性序貫對(duì)照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門(mén)診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個(gè)月隨訪時(shí)，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒(méi)有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn)Phase1（延遲治療）：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評(píng)估，平均20天給予治療處方Phase2（急診治療）：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評(píng)估（平均≤1天）和干預(yù)（平均1天）(32/310)(6/281)EXPRESS:盡早治療，顯著減少住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月的致殘率LancetNeurol2009;8:235-43氯吡格雷+ASA聯(lián)用早期短期聯(lián)用？氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA療程28個(gè)月療程18個(gè)月療程30天療程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA療程21天FASTER2CARESS和CLAIR研究，

為卒中急性期短期應(yīng)用抗血小板聯(lián)合治療再添新證據(jù)！氯吡格雷和阿司匹林減少

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組(n~100) D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人從第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰劑N~50D-1MES檢測(cè)MES檢測(cè)ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰劑

ASA+安慰劑o.d.

篩查MES測(cè)定Gatekeeper5138374425200102030405060基線(xiàn)第1天第7天氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的

頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽(yáng)性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.與單用ASA比較，氯吡格雷聯(lián)合ASA治療顯著降低每小時(shí)MES的頻率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-陽(yáng)性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES發(fā)生頻率(MES/小時(shí))MES發(fā)生頻率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD

治療組

聯(lián)合治療

單藥治療(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血 0 0

大出血包括顱內(nèi)出血 0 0

小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4)

狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中 0 4(7.1)

心肌梗死 1(2.0) 0

值用n(%)來(lái)表示.所有比較的P>0.05.CARESSCARESS：ASA單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)

氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血早期短期內(nèi)聯(lián)合抗血小板治療

針對(duì)顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽(yáng)性患者新近３個(gè)月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄；MES陽(yáng)性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來(lái)每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林可以有效減少微栓子信號(hào)，減少7天內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療應(yīng)該使用多長(zhǎng)時(shí)間?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者3年事件率高達(dá)28.4%，是一年事件率的兩倍！*所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009不同血管床病變中，腦血管病變患者的缺血事件發(fā)生率最高！缺血事件：MI/卒中/血管性死亡MI,心肌梗死;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;CVD,腦血管病;PAD,外周動(dòng)脈病*所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009腦血管病變患者的卒中再發(fā)率最高M(jìn)I,心肌梗死;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;CVD,腦血管病;PAD,外周動(dòng)脈病*所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正隨訪3年事件率—不同基線(xiàn)病變情況EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009所有的預(yù)防藥物

對(duì)所有人效果都一樣嗎？卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

——

Essen評(píng)分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開(kāi)發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型ESSEN評(píng)分：預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)或嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)REACH登記研究68,236名患者“結(jié)果顯示：ESRS可以預(yù)測(cè)處于穩(wěn)定期的卒中門(mén)診和住院患者發(fā)生卒中和復(fù)合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的風(fēng)險(xiǎn)”CV=心血管;ESRS=Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分;Stroke.2009;40:350-35464研究人群REACH登記研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房顫患者15,605名患者入組研究排除843位未進(jìn)行1年隨訪的患者TIA=短暫性腦缺血發(fā)作Stroke.2009;40:350-354ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評(píng)分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門(mén)診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無(wú)論住院或門(mén)診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊?，評(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%SCALA：近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國(guó)，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高?；颊?，

預(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評(píng)分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿?/p>

易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d2007年8月-2008年7月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院前瞻性連續(xù)登記研究隨訪時(shí)間點(diǎn)：發(fā)病后十二個(gè)月終點(diǎn)事件卒中事件復(fù)發(fā)：致死性+非致死性聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)+其他血管中國(guó)急性腦血管病事件登記(RACE)數(shù)據(jù)庫(kù)

ESSEN效度分析RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009按Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表中

危險(xiǎn)因素分布%(N=13082)RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009高危：46.05%，卒中事件與聯(lián)合血管事件的復(fù)發(fā)增加！高危（46.05%）ESSEN量表得分分布不同ESSEN分層對(duì)卒中事件/聯(lián)合血管事件（%）的預(yù)測(cè)價(jià)值RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009指南的推薦ASA/AHAACCPESONICEDSG/DGNASAacceptableoption

50–325mgClassI,LevelA*50–325mgGrade1A50–325mgClassI,LevelA50–150mgGradeArecurrentrisk<4%GradeBER-DP+ASAacceptableoption

ClassI,LevelA*recommendedoverASAalone

ClassI,LevelB200mg/25mgGrade1AbetterthanASAGrade2A200mg(twicedaily)+30-300mg/dayClassI,LevelAfor2years

2x200mg+2x25mg

GradeArecurrentrisk>4%:ER-DP+ASAbetterthanASAalone

GradeAER-DPreducesstrokerecurrencewithsimilarefficacytoASAlong-termtherapywithlow-doseASAforER-DPintoleranceClopidogrelacceptableoption

ClassI,LevelA*maybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials

ClassIib,LevelB75mgGrade1AbetterthanASAGrade2BisslightlymoreeffectivethanASAinpreventionofvasculareventsClassI,LevelAforintoleranceoflow-doseASAorPAOD75mg

GradeArecurrentrisk>4%andsymptomaticPAOD:GradeCforcontraindicationsorintoleranceofASA

GradeA*oldrecommendation:ClassIIa,LevelAER-DP=extended-releasedipyridamole;ASA=aspirin;CP=clopidogrelNICE.TA90.2005.Dieneretal.AktNeurol2007;34:8-12.Adamsetal.Stroke2008;39:1647-1652].Albersetal.Chest2004;126(3Suppl):483S-512S.ESOGuidelines2008.PublicationpendinginCerebrovascDis.GuidelinesIschaemicStroke2008ESO2008：卒中預(yù)防的抗血栓治療病人都應(yīng)接受抗栓治療(I類(lèi),A級(jí))未接受抗凝治療的病人需進(jìn)行抗血小板治療。(I類(lèi),A級(jí)).如若有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷。還可以選擇單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水楊酸作為替代治療方案。(I類(lèi),A級(jí))GuidelinesIschaemicStroke2008ESO2008：卒中預(yù)防的抗血栓治療不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)非Q波心梗，或近期做過(guò)血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個(gè)月。

(I類(lèi),A級(jí))

對(duì)于抗血小板治療的卒中病人均需要對(duì)其的病理生理學(xué)過(guò)程及危險(xiǎn)因素進(jìn)行再評(píng)估。(IV類(lèi),GCP)2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn)IA對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性腦卒中/TIA的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫(xiě)作組，2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)病學(xué)雜志2010；43（2）：153－160ATCFASTEREXPRESSESPS-2ESPIRIT回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程Takehomemessage病因診斷是二級(jí)預(yù)防實(shí)施的前提針對(duì)卒中高危（ESSEN3分）患者，預(yù)防缺血性事件復(fù)發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林，具有良好的安全性，長(zhǎng)期治療獲益顯著；急診室是二級(jí)預(yù)防的第一戰(zhàn)線(xiàn)，盡早啟動(dòng)卒中二級(jí)預(yù)防，降低進(jìn)展和復(fù)發(fā)率；卒中后早期短期聯(lián)合氯吡格雷＋阿司匹林抗血小板治療，可能對(duì)降低卒中復(fù)發(fā)率更為有效，仍需要更充分的的研究證據(jù)以進(jìn)一步證實(shí)臨床獲益ThanksforyourtimeThanks！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用151預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手