冠脈造影及介入治療冠脈造影及介入治療冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”是PCI介入技術(shù)的基礎(chǔ)經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險(xiǎn)需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引：有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)需穿刺外周動(dòng)脈、置入/拔出鞘管，有出血/血腫的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管直接進(jìn)出血液循環(huán)系統(tǒng)：有感染風(fēng)險(xiǎn)需使用對(duì)比劑：有過(guò)敏和對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”因此，規(guī)范操作十分重要冠狀動(dòng)脈造影必需的儀器1.大型血管造影機(jī)2.多導(dǎo)生理記錄儀3.具有多組心內(nèi)壓力及電生理信號(hào)記錄系統(tǒng)4.搶救復(fù)蘇設(shè)備心臟除顫儀心電圖機(jī)呼吸機(jī)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏5.必備的搶救藥品冠狀動(dòng)脈造影必需的儀器1.大型血管造影機(jī)冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接穿刺、鞘管準(zhǔn)備導(dǎo)管（肝素水）沖洗急救藥物準(zhǔn)備三聯(lián)三通準(zhǔn)備冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管 股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈冠脈造影的基本步驟（2）穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管冠脈造影的基本步驟（2）方法：1%利多卡因0.5～1ml，以穿刺點(diǎn)為中心形成略高于皮膚的皮丘。充分麻醉，若不成功，需停止操作，重新麻醉技巧：兩步法：給予局麻藥物，即穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置入前再補(bǔ)充一定劑量的麻醉藥物過(guò)多：造成穿刺部位腫脹，掩蓋橈動(dòng)脈搏動(dòng)過(guò)少：疼痛或迷走反射橈動(dòng)脈穿刺局部麻醉方法：1%利多卡因0.5～1ml，以穿刺點(diǎn)為中心形成略高于穿刺手法1）患者體位讓患者手心朝上，把腕部墊高，使腕部處于過(guò)伸位，此時(shí)可以更好的暴露穿刺點(diǎn)，便于穿刺成功2）選擇合適的穿刺血管段先用食指、中指、無(wú)名指摸清橈動(dòng)脈的大概走行，食指為靶點(diǎn)，三指所指線路即為進(jìn)針的方向，不要用力壓穿刺手法1）患者體位穿刺手法3）穿刺點(diǎn)選擇橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位。通常選擇距腕橫紋上方2～3cm近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。如迂曲或需再次穿刺再向近心端移1～2cm穿刺點(diǎn)的選擇過(guò)于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管的可能性就會(huì)增加，不便于

氣囊壓迫止血；穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近近心端，橈動(dòng)脈的走行較深，也會(huì)增加

穿刺的難度4）進(jìn)針角度直刺：穿刺點(diǎn)選擇在穿刺血管段的正上方（股動(dòng)脈較常用）斜刺：穿刺點(diǎn)選擇在穿刺血管段外側(cè)，進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺血管段成30～45°，但對(duì)于血管較粗或較硬者，進(jìn)針角度應(yīng)稍大；而對(duì)于血管較細(xì)者進(jìn)針角度應(yīng)略小（血管不容易滑動(dòng)）穿刺手法3）穿刺點(diǎn)選擇穿刺手法5）Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過(guò)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈6）回血：

進(jìn)針后如果針尾部見(jiàn)血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲穿刺手法5）Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前送入導(dǎo)絲如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動(dòng)的同時(shí)右手送入導(dǎo)絲，前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲，可部分回撤導(dǎo)絲后，通過(guò)改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后，再次試送導(dǎo)絲切忌強(qiáng)行推送導(dǎo)絲，以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生送入導(dǎo)絲如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保置入鞘管送入鞘管時(shí)，左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲的位置，拇指壓住導(dǎo)絲的體外部分，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進(jìn)。如遇阻力應(yīng)通過(guò)前送和回撤導(dǎo)絲來(lái)判斷鞘管是否穿出血管置入鞘管后一同撤出擴(kuò)張管及導(dǎo)絲，如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動(dòng)脈血，可判定鞘管位于血管真腔置入鞘管送入鞘管時(shí)，左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲的位置，拇指并發(fā)癥以及處理并發(fā)癥以及處理橈動(dòng)脈痙攣、狹窄和閉塞的預(yù)防減少穿刺次數(shù)：減少內(nèi)膜損傷抗血管痙攣藥物:利多卡因、硝酸甘油使用較小直徑動(dòng)脈鞘管：4～5F縮短操作時(shí)間盡快拔除鞘管即刻加壓包扎：減少完全血運(yùn)斷絕時(shí)間盡早解除加壓包扎：5～6h〖橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率〗8F：14.3%;7F:6.52%;6F:0.43%Kikuchi等，JpnJIntervCardiol；2000，15：343橈動(dòng)脈痙攣、狹窄和閉塞的預(yù)防減少穿刺次數(shù)：減少內(nèi)膜損傷股動(dòng)脈穿刺1.穿刺點(diǎn)選擇：穿刺點(diǎn)多選在股橫紋下方約2厘米處,股動(dòng)脈搏動(dòng)的正下方股動(dòng)脈穿刺1.穿刺點(diǎn)選擇：Seldinger法穿刺動(dòng)脈，穿刺針針面向上，稍傾斜45～60°穿刺

股動(dòng)脈，以利于導(dǎo)絲送入股動(dòng)脈穿刺股動(dòng)脈穿刺4.旋轉(zhuǎn)送入體外裝配好擴(kuò)張鞘管的動(dòng)脈鞘3.送入J型導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲走行順暢無(wú)阻力，撤出穿刺針股動(dòng)脈穿刺4.旋轉(zhuǎn)送入體外裝配好擴(kuò)張鞘管的動(dòng)脈鞘3.送入J型導(dǎo)絲，確保固定動(dòng)脈鞘，退出擴(kuò)張鞘和導(dǎo)絲，肝素鹽水沖洗血管鞘，鞘的置入完成股動(dòng)脈穿刺固定動(dòng)脈鞘，退出擴(kuò)張鞘和導(dǎo)絲，肝素鹽水沖洗血管鞘，鞘的置入完冠脈造影的基本步驟（3）前送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的根部 需導(dǎo)絲引導(dǎo) 避免操作阻力 避免進(jìn)入沿途動(dòng)脈分支 抽血排氣，監(jiān)測(cè)壓力冠脈造影的基本步驟（3）前送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的根部導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對(duì)比劑造影清晰顯像而對(duì)比劑最少持續(xù)推注對(duì)比劑≤3心動(dòng)周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管?chē)?yán)密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口冠脈造影的基本步驟（3）造影導(dǎo)管的選擇

左冠脈右冠脈

↘↙

共用型

↙↘

JudkinsL型JudkinsR型

↓↓

AmplatzL型AmplatzL型

↓

MP型造影導(dǎo)管的選擇左冠脈TIGJR4.0JL4.0TIG型造影導(dǎo)管減少導(dǎo)管更換次數(shù)，降低費(fèi)用血管痙攣發(fā)生率低操作簡(jiǎn)便快速（尤其左冠）減少X光照射時(shí)間造影成功率高TIGJR4.0JL4.0TIG型造影導(dǎo)管減少導(dǎo)管更換次數(shù)，TIG管的操作技巧多功能管進(jìn)入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，自然指向左側(cè)正位輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，切記粗暴旋轉(zhuǎn)大概左冠開(kāi)口位置冒煙，輕輕外提或內(nèi)送，使之與開(kāi)口水平注入造影劑，左冠六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位完成后，輕輕回撤導(dǎo)管TIG管的操作技巧多功能管進(jìn)入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，自然指向TIG管的操作技巧順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管L型頭面向屏幕送入竇底順時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)為I狀同時(shí)輕微旋轉(zhuǎn)外提，找右冠開(kāi)口位置輕微小冒煙，防止超選進(jìn)入竇房結(jié)支注入造影劑，回撤導(dǎo)管TIG管的操作技巧順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管L型頭面向屏幕送入竇撤出造影導(dǎo)管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動(dòng)脈而非靜脈壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)部位而非其它部位觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺血管處有無(wú)血腫冠脈造影的基本步驟（4）撤出造影導(dǎo)管冠脈造影的基本步驟（4）冠脈介入治療流程PCI的基本器械包括：造影全套產(chǎn)品指引導(dǎo)管指引導(dǎo)絲Y閥壓力泵治療產(chǎn)品，包括球囊、支架等冠脈介入治療流程PCI的基本器械包括：PTCA支架植入術(shù)PTCA支架植入術(shù)冠脈介入治療流程PCI步驟動(dòng)脈穿刺，完成冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生閱片并確定手術(shù)方案狹窄冠脈介入治療流程PCI步驟狹窄環(huán)柄注射器三聯(lián)三通壓力傳感器鹽水/硝酸甘油造影劑壓力泵導(dǎo)絲導(dǎo)引器扭控器Y閥球囊/支架指引導(dǎo)絲指引導(dǎo)管延長(zhǎng)管冠脈介入治療流程連接PCI器械注：本流程未體現(xiàn)鞘和造影導(dǎo)絲。指引導(dǎo)管需要通過(guò)鞘，由造影導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入竇厎環(huán)柄注射器三聯(lián)三通壓力傳感器鹽水/硝酸甘油造影劑壓力泵導(dǎo)絲導(dǎo)冠脈介入治療流程并用三環(huán)注射器推造影劑充滿整個(gè)指引導(dǎo)管?chē)?yán)格遵守J型導(dǎo)絲或超滑導(dǎo)絲引路的原則，既導(dǎo)絲在前，導(dǎo)管在后，無(wú)阻力前進(jìn)，特別避免盲目進(jìn)管。推送指引導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇底操作指引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，操作過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力冠脈介入治療流程并用三環(huán)注射器推造影劑充滿整個(gè)指引導(dǎo)管冠脈介入治療流程指引導(dǎo)管到位后推送PTCA導(dǎo)絲進(jìn)入靶血管，用導(dǎo)絲旋鈕器調(diào)節(jié)導(dǎo)絲走行方向，通過(guò)靶病變至血管遠(yuǎn)端沿導(dǎo)絲送入PCI治療器械，包括PTCA球囊和冠狀動(dòng)脈支架，助手用三環(huán)注射器注射造影劑顯示球囊或支架冠脈介入治療流程冠脈介入治療流程精確定位。用球囊或支架內(nèi)球囊的標(biāo)記，去參照同一體位的造影片冠脈介入治療流程冠脈介入治療流程9.連接壓力泵，完成球囊擴(kuò)張或支架置入?yún)⒄赵煊捌Ъ芫_定位支架釋放冠脈介入治療流程參照造影片小結(jié)動(dòng)脈穿刺，完成冠狀動(dòng)脈造影，確定手術(shù)方案操作時(shí)注意導(dǎo)絲在前，導(dǎo)管在后，無(wú)阻力前進(jìn)，