膽道疾病患者的護理

一例膽道感染患者的護理

普外徐金蘭2014.09.26

目的1了解疾病的相關(guān)知識2重點掌握疾病的護理3提供全面的動態(tài)護理4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)一、概述膽石病是膽囊和膽管發(fā)生結(jié)石的疾病，在我國常見而多發(fā)。近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率明顯上升。膽道感染按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程分急性、亞急性、慢性炎癥。大部分膽道感染患者合并有膽道結(jié)石。二、病因及發(fā)病機制膽石形成的原因1

膽汁成分改變膽汁主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。該三種成分按一定比例組成，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，一旦某些原因?qū)е履懼某煞趾屠砘再|(zhì)發(fā)生改變，膽汁中的膽固醇可呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶，即可沉淀為結(jié)石。2

膽汁瘀滯膽流動力學(xué)障礙、膽汁粘度高于正?；蚰懩?、膽道畸形、梗阻等原因，都可使膽汁瘀滯，膽汁流動緩慢，使膽汁中的成分容易結(jié)晶而析出成為結(jié)石。膽石形成的原因3膽道感染膽道感染是形成結(jié)石的重要原因，而膽石病和膽道感染可互為因果關(guān)系。細菌或寄生蟲入侵等多方面的因素都可引起膽道的感染，蟲卵和成蟲的尸體也可作為核心形成結(jié)石；膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁瘀滯，細菌繁殖，使膽道感染；膽道感染反復(fù)發(fā)作也可促成膽石的形成。4其他妊娠和使用雌激素藥物是發(fā)生膽囊結(jié)石的兩個危險因素，女性膽囊結(jié)石發(fā)病率高于男性2~3倍。另外，膽石形成與肝硬化、糖尿病、十二指腸乳頭狹窄有關(guān)。膽結(jié)石分類按化學(xué)成分：1膽固醇結(jié)石2膽色素結(jié)石3混合性結(jié)石膽結(jié)石分類按結(jié)石所在部位1膽囊結(jié)石2膽管結(jié)石三、臨床表現(xiàn)1膽囊結(jié)石及急性膽囊炎（1）癥狀：出現(xiàn)膽絞癥出狀痛。在飽餐、進食油膩食物后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。（2）體征：黃疸墨菲（Murphy)征陽性有時可在右上腹觸及腫大且有觸痛的膽囊右上腹有不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張

2膽囊結(jié)石及

慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致，大部分患者合并有膽囊結(jié)石。多有膽絞痛病史，有腹脹、噯氣、畏食油膩等消化道癥狀，右上腹和肩部隱痛。墨菲征陽性膽囊區(qū)輕度壓痛。

3

膽管結(jié)石及急性膽管炎患者常有呃逆、噯氣、上腹不適等消化道癥狀；當(dāng)結(jié)石形成梗阻并繼發(fā)感染，可出現(xiàn)夏柯（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。（1）腹痛：突發(fā)性的劍突下或右上腹陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，并向右背部放射。（2）寒戰(zhàn)與高熱：劇烈疼痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。呈馳張熱。體溫可高達39-40度（3）黃疸：常于腹痛和高熱后，出現(xiàn)不同程度的黃疸。

4急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)AOSC發(fā)病急驟，進展快，臨床表現(xiàn)除具有夏柯三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds)五聯(lián)征。（1）癥狀1）夏柯三聯(lián)征表現(xiàn)：起病急，突發(fā)性劍突下或右上腹脹痛或絞痛，初期可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫持續(xù)升高至39-40℃呈馳張熱。多數(shù)患者有明顯黃疸。

2）休克：出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。嚴重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)代謝性酸中毒、感染性休克。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如神志淡漠、煩躁、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。（2）體征劍突和右上腹有不同程度的壓痛或腹膜刺激癥，可觸及腫大的肝臟，膽囊，肝區(qū)有叩擊痛。四、輔助檢查1.B超檢查是診斷膽道疾病的首選方法。2.靜脈膽道造影3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影CT檢查5.磁共振成像（MRI)五、治療原則（一）非手術(shù)治療主要措施包括：1）膽絞痛發(fā)作期禁食

2）補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡

3）應(yīng)用抗生素控制感染

4）解痙止痛

5）加強營養(yǎng)、全身支持療法

6)中西醫(yī)結(jié)合療法，如使用消炎利膽類中藥、針灸等。

7）急性梗阻性化膿性膽管炎患者要積極抗休克，使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物。（二）手術(shù)治療--為膽石癥的主要治療手法。1.急性結(jié)石性膽囊炎主要手術(shù)方式有：1)膽囊切除術(shù)2）膽囊造口術(shù)2.慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石除傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)外，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。3.膽管結(jié)石及急性膽管炎常用方法有：1）膽總管探查或切開引石、T管引流術(shù)。2）膽腸吻合術(shù)4·.急性梗阻性化膿性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)膽總管切開減壓，并行T管引流術(shù)解除膽道梗阻，降低膽道感染，制止病情發(fā)展。疾病知識問題1.膽囊炎中墨菲癥陽性.夏克三聯(lián)征.雷諾五聯(lián)癥制的是什么？2.膽囊的功能是什么？膽汁是哪來的，又流向何處？

病例介紹

床號24

姓名：姜臘娣

性別女年齡：90歲住院號：37059入院時間：2014-09-07主訴：消瘦乏力1年現(xiàn)病史：患者兩月前無誘因發(fā)作右上腹疼痛，為脹痛，陣發(fā)性絞痛發(fā)作，無發(fā)熱及黃疸，有惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，曾在南京414醫(yī)院住院治療，行全腹CT：考慮膽道感染，上消化道造影：十二指腸球部潰瘍伴不全性梗阻。保守治療后出院，昨晚進食魚肉后再發(fā)右上腹疼痛，為脹痛，無后背放射，伴發(fā)熱，體溫未測，伴惡心，無嘔吐，無腹脹腹瀉，今日疼痛加重,門診查血常規(guī)：白細胞7.91*10~9/l,超敏C反應(yīng)蛋白42.93mg/l,尿常規(guī)bil+。門診擬：“膽道感染，十二指腸球部潰瘍伴不全性梗阻，冠心病，腦梗塞”收住院?；颊咦云鸩∫詠恚窨?，胃納可，大便如常，小便如常，體重未見明顯下降。

既往史：患者平素健康狀況良好。否認糖尿病病史。否認腫瘤、消化性潰瘍、膽、腎結(jié)石等病史。否認傳染病史。否認藥物過敏史。否認食物過敏史。否認手術(shù)史。否認外傷史。否認輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。個人史：出生、生長于南京。否認疫水接觸史，否認疫區(qū)久居史。否認冶游史。否認吸煙史，否認飲酒史。手術(shù)史：心臟（起搏器.支架）?；橛罚哼m齡結(jié)婚，子女均體健。家族史：家族中父母、兄弟、姐妹、子女均健康。否認類似患者。否認傳染病史者。否認家族遺傳性病史。

入院查體體溫36.4℃脈搏66次/分呼吸18次/分血壓136/66mmHg一般狀況：發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清晰,痛苦面容,自主體位,步態(tài)平穩(wěn),查體合作。護理評估：跌倒墜床評分：8分自理能力評分：壓瘡評分17分初步診斷：1.膽道感染

2.十二指腸球部潰瘍伴不全性梗阻

3.冠狀動脈性心臟病

4.大腦動脈閉塞腦梗死

入院后護理及治療2014-09-07醫(yī)囑予II級護理，普外科護理常規(guī)，半流質(zhì)飲食，監(jiān)測血壓Bid，完善相關(guān)檢查，頭孢地嗪抗炎治療，補充水電解質(zhì)。護理上：做好安全護理，防跌倒墜床，加強生活護理，病情觀察。

入院時護理問題與措施1.焦慮：與環(huán)境改變，病因不明有關(guān)1）提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。2）經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。3）適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識。效果評價：焦慮減輕2014-9-1008:00

入院后常規(guī)檢查血常規(guī)：白細胞7.91*10~9/L,超敏C反應(yīng)蛋白42.93mg/L,尿常規(guī)bil（膽紅素）+生化全套示低蛋白血癥。心臟超聲：左室舒張功能減退，輕度主動脈瓣返流，中度肺動脈高壓。全腹CT：膽總管結(jié)石伴膽總管擴張。肝內(nèi)膽管積氣性質(zhì)待定，膽囊顯示不清。心電圖:1、竇性心律；2、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；

3、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。

護理問題與措施2.有跌倒的風(fēng)險1）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者需要。2）使用床欄，留家屬陪護。3）床頭放置防跌倒、防墜床警示牌。4）提供足夠的陽光。5）將物品放置于患者易取處。6）保持病房地面清潔干燥。7）告知患者及家屬下床活動時穿防滑鞋。效果評價：未發(fā)生跌倒、墜床問題：3..跌倒墜床評分是如何度量的？你可以提供哪些護理措施去預(yù)防？（要求回答詳細，不得漏項）

2014-09-08患者入院第二天，腹痛好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢地嗪、奧美拉唑、12種復(fù)合維生素，補液對癥治療。

2014-09-09醫(yī)囑予禁食，抗炎補液對癥治療，記24h出入量。今日晚飯后突發(fā)畏寒，19：00測體溫38.5℃，報告醫(yī)生，醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推，氧氣以2L/min吸入。予一級護理，心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧Q2h。20：00測體溫39.7℃。予物理降溫，22：00測體溫37.8℃。護理問題與措施3.體溫過高與膽道感染有關(guān)1）密切觀察病人的體溫變化。2）溫水擦浴，出汗時及時擦干，隨時更換衣物，保持皮膚及床單清潔、干燥。3）加強巡視，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。4)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。效果評價：體溫恢復(fù)正常2014-09-1008:00

問題：4..患者為什么會發(fā)熱？發(fā)熱患者如何護理？

2014-09-10患者21h入量2390ml，尿量300ml，尿量記錄存在問題，醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。醫(yī)囑于9月11日10時在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。今日16：00吳主任組織病例討論。討論結(jié)果：患者為老齡女性，肺功能差，基礎(chǔ)病多，身體條件差，既往有心臟起搏器替代治療，平時有不能平臥病史，但能行走，心功能為二級，麻醉及手術(shù)風(fēng)險較大，有不可預(yù)見的情況如肺栓塞、腦梗塞、深靜脈血栓、圍手術(shù)期費用高等因素，患者死亡的可能性更高，手術(shù)取消，目前采用保守治療。給予監(jiān)測生命體征，如果出現(xiàn)休克，意識障礙，可以行ERCP鼻膽管引流，PTCD等，如果考慮引流通暢情況，可以行膽總管T管引流?；颊邥簳r行保守治療，但是患者病情重，有發(fā)生感染性休克的風(fēng)險，醫(yī)囑予告病重。護理問題與措施4.有感染的風(fēng)險與疾病炎性反應(yīng)、留置尿管有關(guān)。1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3）做好尿管護理，更換各引流袋時注意無菌操作。4）遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)，維持身體營養(yǎng)需求。效果評價：2014-09-1309：00拔除尿管，住院期間未發(fā)生感染

護理問題與措施5潛在并發(fā)癥：感染性休克墜積性肺炎心衰

知識科普—心臟起搏器心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏器通過不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。

適用人群1嚴重的心跳過慢心臟停跳