腦出血的業(yè)務學習一、簡要介紹

1、中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40～70歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。通常所說的腦出血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動、費勁用力時突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。

2、腦出血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

二、病因：1、發(fā)病機制：

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂缺血缺氧三、發(fā)病機制和病理變化2、病理變化：

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

腦疝―→腦干→死亡腦組織缺血、水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫1、多見于50歲以上有高血壓病史者；2、體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床特點：1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）①、輕型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致五、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲②、重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

2、腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。3、小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導致）4、腦室出血（最為嚴重）

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。5、腦葉出血

頂葉出血最常見

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。輔助檢查

2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。

4、血常規(guī)：WBC增高。1、頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。1、50歲以上高血壓患者2、體力活動或情緒激動時突然發(fā)病3、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4、頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像六、診斷要點七、治療要點治療原則：控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；使用止血藥物；維持機體功能；并發(fā)癥的預防及護理；手術治療。1、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低血壓高于220/120mmHg時行降壓處理常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）應將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，

國內(nèi)研究表明，腦出血的相對危險度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時，其相對危險度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會明顯增大2、控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、

10％白蛋白。

注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應激性潰瘍作用3、止血藥物：目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應用6-氨基己酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。手術治療：手術指證：①基底節(jié)區(qū)出血：出血量

≥30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命②小腦出血：易形成腦疝，出血量

≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

八、護理措施（一）一般護理1、絕對臥床休息，床頭