促排卵方案的選擇

1促排卵方案的選擇1月經(jīng)周期的階段

月經(jīng)期（第1~4天）增生期（第5~14天）（又稱卵泡期）分泌期（第15~28天）（又稱黃體期）2月經(jīng)周期的階段

月經(jīng)期（第1~4天）2月經(jīng)周期各激素生理性變化3月經(jīng)周期各激素生理性變化3LH功能LH水平在LH窗內(nèi)，卵泡生長和發(fā)育正常，F(xiàn)SH和LH能激活旁分泌信號(hào)，使顆粒細(xì)胞增殖適當(dāng)和功能成熟，雌激素和雄激素正常合成，卵泡和卵母細(xì)胞完全成熟。而LH水平高于LH上限，抑制顆粒細(xì)胞增殖,卵泡閉鎖，排卵前卵泡黃體化，卵母細(xì)胞發(fā)育受損。4LH功能LH水平在LH窗內(nèi)，卵泡生長和發(fā)育正常，F(xiàn)SH和LHLH功能排卵前E2高峰對(duì)垂體、下丘腦的正反饋調(diào)節(jié)作用，使排卵前LH/FSH峰出現(xiàn)，促排卵巢壁生成纖溶酶原激活物，激活纖溶酶、結(jié)締組織膠原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。5LH功能排卵前E2高峰對(duì)垂體、下丘腦的正反饋調(diào)節(jié)作用，使排卵LH功能1984年在IVF-ET超促排卵中首次引入了GnRH-a降調(diào)節(jié)，GnRH-a能抑制90%的LH，因而有效地抑制了LH峰，是IVF-ET技術(shù)的重大突破！使控制性促超排卵方案變得更加方便和容易！目前已成為經(jīng)典的促排卵方案而廣泛地使用。6LH功能1984年在IVF-ET超促排卵中首次引入了GnRHGnRH的發(fā)現(xiàn)1、常用種類布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（諾雷德）色氨瑞林（達(dá)菲林）、阿拉瑞林（國產(chǎn)）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2、激發(fā)、抑制

a、12小時(shí)后LH增加10倍，F(xiàn)SH增加5倍，雌激素增加4倍

b、然后很快下降，7~14達(dá)到降調(diào)節(jié)作用，但對(duì)FSH比LH作用更快。

c、抑制效果：LH下降90%，F(xiàn)SH下降40-60%。

d、用于激發(fā)作用的幾個(gè)方面：

①短方案啟動(dòng)時(shí)②防止OHSS時(shí)，用以代替HCG（卵泡多，且沒有降調(diào)節(jié)，觸發(fā)LH峰達(dá)到排卵）③支持黃體功能時(shí)，移植后3-6天用1支

7GnRH的發(fā)現(xiàn)1、常用種類7GnRH的發(fā)現(xiàn)e、用于抑制作用：短方案啟動(dòng)后降調(diào)節(jié)時(shí)（主要抑制LH）3、GnRH-a降調(diào)節(jié)的機(jī)制脫敏：受體胞漿內(nèi)部分自動(dòng)磷酸化與調(diào)節(jié)亞單位脫偶聯(lián)受體內(nèi)流調(diào)節(jié)和催化亞單位脫偶聯(lián)

8GnRH的發(fā)現(xiàn)e、用于抑制作用：8GnRH使用的目的a、防止過早LH峰，降低取消率達(dá)14~50%，降至0~2%。

b、長方案降低卵泡期LH，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量。

c、長方案使卵泡發(fā)育同步，增加獲卵率。

d、短方案利用激發(fā)作用降低Gn用量抑制LH峰。9GnRH使用的目的a、防止過早LH峰，降低取消率達(dá)14~50促排卵方案的選擇

目前IVF-ET常用方案1.超長方案2.長方案3.短方案4.微刺激方案5.拮抗劑方案6.自然周期方案7.超短方案8.黃體期促排卵9.CC方案10促排卵方案的選擇

目前IVF-ET常用方案10長方案特點(diǎn)：是目前普遍使用的促排卵方案，降調(diào)節(jié)充分，控制性促排卵比較方便。適應(yīng)癥：對(duì)一般患者均適合，主要是卵巢功能正常者。除LH特別高，卵巢功能比較差的患者均可使用。分為：短效長方案和長效長方案11長方案特點(diǎn)：是目前普遍使用的促排卵方案，降調(diào)節(jié)充分，控制性促長方案的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1、一旦脫敏可以隨時(shí)啟動(dòng)。2、標(biāo)準(zhǔn)的基線上治療反應(yīng)一致。3、減少卵泡檢測(cè)及內(nèi)分泌檢查次數(shù)。缺點(diǎn)1、過度治療：80~90%過度治療，需要增加Gn用量。2、增加OHSS發(fā)生率（卵泡多，雌激素水平高）。3、黃體功能不全。12長方案的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)12M21242813579～～曲普瑞林0.05~

0.1mg/d月經(jīng)周期HCG促排卵長方案短效長方案13M2124M21242813579～～月經(jīng)周期HCG促排卵長方案長效長方案曲普瑞林或亮丙瑞林1.5-3.75mg14M2124超長方案特點(diǎn)：

降調(diào)節(jié)充分，適合LH比較高、內(nèi)膜容受性差的患者適應(yīng)癥：

子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、PCOS、普通長方案降調(diào)節(jié)不全者等。15超長方案特點(diǎn)：15超長方案方法：1.第1個(gè)月經(jīng)周期第21天：GnRH-a1.5-3.75mg

2.第2個(gè)月經(jīng)周期第21天：GnRH-a1.5-3.75mg3.末次降調(diào)節(jié)后14天復(fù)查內(nèi)分泌和B超，適時(shí)促排卵16超長方案方法：16短方案特點(diǎn)：

流程簡單，對(duì)患者而言比較方便。但卵泡容易發(fā)育不均，有早發(fā)LH峰，降調(diào)節(jié)效果沒有長方案充分優(yōu)點(diǎn)：

Gn用量小，時(shí)間短缺點(diǎn)：

1.激發(fā)作用即可達(dá)到排卵期水平，故過早LH峰5~10%2.降低受精率、妊娠率17短方案特點(diǎn)：17短方案適應(yīng)癥：適合年齡大，卵巢功能比較差的病人。雙側(cè)小卵泡數(shù)目﹤6個(gè)，AMH﹤0.5ng/ml，F(xiàn)SH＞10miu/mL18短方案適應(yīng)癥：18短方案月經(jīng)周期M2345678910~HCG曲普瑞林0.1mg/d19短方案月經(jīng)周期M234567超短方案適合：

年齡大，卵巢功能更差的病人，或既往COH反應(yīng)不良的患者。特點(diǎn)：是利用GnRH-a的一過性升高(flare-up)作用，在卵泡早期刺激垂體引起內(nèi)源性Gn峰，并與外源性的Gn協(xié)同作用，加寬了FSH對(duì)卵泡的募集窗口，可有效地提高刺激的作用，對(duì)血中FSH閾值較高的患者尤為合適。20超短方案適合：20超短方案月經(jīng)周期M2345678910~曲普瑞林0.1mg/dGnHCG21超短方案月經(jīng)周期M23456拮抗劑方案特點(diǎn)：避免了超短方案中激動(dòng)劑的使用造成的卵泡早期的flare-up作用；

避免了卵泡早期對(duì)卵巢的過度抑制；

使相對(duì)低劑量的Gn用量成為可能。22拮抗劑方案特點(diǎn)：22拮抗劑方案月經(jīng)周期M2345678910~GnHCG當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到14mm時(shí)拮抗劑23拮抗劑方案月經(jīng)周期M23456黃體期促排卵適合于：

自然周期或拮抗劑方案GnRH-a扳機(jī)取卵后B超提示雙側(cè)還有多個(gè)＞8mm的患者。方法：

取卵當(dāng)日不黃體支持，取卵當(dāng)日開始促排卵治療，Gn150~225IU/d。當(dāng)月兩次取卵后的胚胎全部凍存。24黃體期促排卵適合于：24如何選擇方案、藥物1、經(jīng)驗(yàn)2、趨勢(shì)：方案?jìng)€(gè)體化，藥物多元化3、卵巢儲(chǔ)備25如何選擇方案、藥物1、經(jīng)驗(yàn)25病例討論患者，女，30歲，月經(jīng)周期15-45天1次，5-7天干凈，結(jié)婚5年未孕，男方檢查基本正常2015年HSG示右側(cè)輸卵管阻塞，左側(cè)通暢基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSH5.48miu/mL，LH10.22miu/mL，E235pg/ml,P0.6ng/ml,PRL26ng/mL26病例討論患者，女，30歲，月經(jīng)周期15-45天1次，5-7天患者，女，38歲，月經(jīng)周期25-26天