胸腺瘤的教育查房

1胸腺瘤的教育查房

122胸腺瘤的臨床特征

胸腺瘤最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，與縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切常見癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。胸腺瘤常具有特異性表現(xiàn)，合并多種副瘤綜合征：如單純紅細(xì)胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內(nèi)分泌和血液方面的異常。最常見的是重癥肌無力3胸腺瘤的臨床特征胸腺瘤最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人重癥肌無力重癥肌無力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來潮時疲乏加重。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運動后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點。受累的肌群：1.眼外?。鹤畛Ｒ?。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復(fù)視。2.咀嚼肌和吞咽?。哼M(jìn)食咀嚼費力，言語低沉，吞咽緩慢。3.頸?。禾ь^、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸肌（肋間肌及膈?。?；咳嗽無力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情肌：面部表情困難、閉目，示齒無力。4重癥肌無力重癥肌無力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或重癥肌無力臨床分型1.眼肌型：最多見，可自行緩解，預(yù)后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構(gòu)音障礙和吞咽困難，較嚴(yán)重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無力，可能會發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。5重癥肌無力臨床分型1.眼肌型：最多見，可自行緩解，預(yù)后較好MG危象如果急驟發(fā)生呼吸肌無力以致不能維持換氣功能時稱為危象，如不及時搶救，即可危及病人生命。(一)肌無力危象：重癥肌無力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無力治療過程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過大，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭積聚過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力。(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見于暴發(fā)型或胸腺瘤手術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象6MG危象如果急驟發(fā)生呼吸肌無力以致不能維持換氣功能時稱為危象疾病診斷

1、臨床診斷：根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，尤其是重癥肌無力的患者，要考慮胸腺瘤的可能。2、影像學(xué)診斷：胸片提供的診斷信息十分有限。胸部增強(qiáng)CT是診斷胸腺瘤的首選方法，能夠顯示腫瘤病變范圍、有無周圍組織浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、估計腫瘤分期，對胸腺瘤的治療和預(yù)后有重要的指導(dǎo)價值。3、病理診斷7疾病診斷

1、臨床診斷：根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，尤其是重癥胸腺瘤的治療1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胸腺瘤最有效的方法。外科手術(shù)病死率低，平均為2.5%（0.7%~4.9%）；術(shù)后5年、10年生存率：Ⅰ期是100%、95%2、胸腺瘤對放射治療和化療都較為敏感的。8胸腺瘤的治療1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胸腺瘤最有效的方法。病例討論床號：1051姓名：葉云性別：女診斷：胸腺瘤主治醫(yī)生：劉法兵患者于20余年前出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂，呈晨輕暮重，伴胸悶乏力，活動后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“重癥肌無力”，給予溴比斯的明，強(qiáng)的松等藥物維持治療。去年在華山醫(yī)院行胸部CT檢查示胸骨后前縱隔內(nèi)見軟組織密度影，未處理。兩月前自覺病情加重，為進(jìn)一步治療，與2015-05-27收入我科住院治療。初步診斷：重癥肌無力縱隔占位9病例討論床號：1051姓名：葉云性別：術(shù)前檢查完善各項檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測定，對于確定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。10術(shù)前檢查完善各項檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表1111術(shù)前護(hù)理問題1知識的缺乏2焦慮12術(shù)前護(hù)理問題1知識的缺乏12術(shù)前護(hù)理－＞知識的缺乏1藥物

重癥肌無力手術(shù)之前，應(yīng)注意聽從醫(yī)生要指導(dǎo)正確服藥，服用抗膽堿酯酶藥前必須進(jìn)食，因為這類藥物常會引發(fā)腹瀉，加重病情。服藥期間要注意觀察藥物反應(yīng)，若出現(xiàn)大便次數(shù)增多或其他異常時，應(yīng)及時告知醫(yī)生?？鼓憠A酯酶藥的藥物不足和藥量過量會引起重癥肌無力危象的發(fā)生，應(yīng)特別注意。患者術(shù)前口服溴比斯的明60mg,Tid，觀察患者用藥前后的反應(yīng)。告知患者不得私自停藥或減量。13術(shù)前護(hù)理－＞知識的缺乏1藥物13術(shù)前護(hù)理－＞知識的缺乏2預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護(hù)理?；颊邿o吸煙史14術(shù)前護(hù)理－＞知識的缺乏2預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，術(shù)前護(hù)理－＞知識的缺乏3術(shù)前準(zhǔn)備

備皮、備血，術(shù)前教會患者訓(xùn)練床上大小便?；颊咝g(shù)前是請假回家的，告知患者保持電話通常，24h隨時聯(lián)系。術(shù)前一天晚上八點開始禁食，十點開始禁水，晚上使用開塞露解便，做好個人衛(wèi)生。15術(shù)前護(hù)理－＞知識的缺乏3術(shù)前準(zhǔn)備15術(shù)前護(hù)理－＞焦慮

患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無危險？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的合作。16術(shù)前護(hù)理－＞焦慮患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手手術(shù)當(dāng)日于2015-6-1在全麻下行全胸腺組織切除術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于前上縱隔胸腺部位，約1.5*1cm大小，質(zhì)硬，包膜完整，無外浸，胸腔無播撒，無轉(zhuǎn)移灶，無胸腔積液。術(shù)后出現(xiàn)Co2蓄積，口插管返監(jiān)護(hù)室，BI評分5.5術(shù)后診斷：胸腺腫瘤重癥肌無力17手術(shù)當(dāng)日于2015-6-1在全麻下行全胸腺組織切除術(shù)。17術(shù)后護(hù)理問題

氣體交換受損清理呼吸道無效導(dǎo)管脫落的危險疼痛焦慮活動無耐力潛在并發(fā)癥：肌無力危象，膽堿能危象，反拗性危象出血肺不張，肺感乳糜胸18術(shù)后護(hù)理問題氣體交換受損18術(shù)后護(hù)理－＞氣體交換受損患者術(shù)后是因CO2蓄積，口插管返監(jiān)護(hù)室，后接呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，人機(jī)合拍。后于6-1下午拔除口插管，未出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀呼吸機(jī)時護(hù)理：其呼吸模式采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強(qiáng)弱適當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，鼓勵患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機(jī)?；颊咻^易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床邊備氣管切開包、呼吸機(jī)，必要時盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。（略）19術(shù)后護(hù)理－＞氣體交換受損患者術(shù)后是因CO2蓄術(shù)后護(hù)理－＞清理呼吸道無效患者自行咳痰差，告訴患者及時清理呼吸道的重要性，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對于痰多，呼吸道分泌物潴留，排痰困難者，可加強(qiáng)霧化（每天霧化兩次），教會家屬霧化后扣背咳痰，手掌呈空心狀，拍背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流。鼓勵患者多翻身，因為患者術(shù)后留置三根胸管，所以在翻身時多加注意導(dǎo)管有無固定妥善，教會患者縮唇呼吸，就是在吸氣時用鼻子，呼氣時縮唇輕閉,慢慢輕輕呼出氣體。吸氣和呼氣的比例在1:2進(jìn)行,慢慢地呼氣達(dá)到1:4作為目標(biāo)，鍛煉肺功能。20術(shù)后護(hù)理－＞清理呼吸道無效患者自行咳痰差，告訴患術(shù)后護(hù)理－＞疼痛由于患者手術(shù)方式為正中胸骨切開的方式，術(shù)后又留置三根胸管，患者術(shù)后的疼痛程度高于一般的胸外科手術(shù)患者，而且凡影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌肉細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無力癥狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥等都是慎用或禁用。所以對此患者的疼痛護(hù)理十分重要。護(hù)理措施有：1通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的解釋工作，爭取家屬的支持和配合。保持環(huán)境安靜、舒適。2胸腹部手術(shù)后因為咳嗽、深呼吸引起傷口疼痛，應(yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵咳痰和深呼吸。3中醫(yī)療法，如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。21術(shù)后護(hù)理－＞疼痛由于患者手術(shù)方式為正中胸骨切開的患者于6-2疼痛劇烈評分8分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg/iM，半小時后疼痛有所緩解，評分3分，未出現(xiàn)肌無力加重等不適主訴。術(shù)后使用地佐辛無明顯呼吸抑制作用。由于它激動σ受體而提高血漿的腎上腺素水平，對心血管產(chǎn)生興奮作用，能增加心臟指數(shù)、肺動脈壓及左室每搏輸出量。靜脈注射后有可能引起急性呼吸抑制，呼吸儲備量減少的患者使用地佐辛有危險。相對于其他止痛劑較為安全。但還是遵醫(yī)囑使用。2222術(shù)后護(hù)理－＞引流管保持引流管通暢，定時擠壓，更換引流瓶注意無菌操作，觀察引流液的顏色，量及性質(zhì)，每小時大于２００ｍｌ，持續(xù)２—３小時，提示胸腔內(nèi)活動性出血可能，如有乳白色的液體，提示有乳糜胸的可能，如有發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生立即處理。由于患者留置三根胸管，術(shù)后第二天開始下床活動。在下床活動時極易發(fā)生非計劃性拔管，告知患者及家屬胸管的重要性，在下床活動時一定要確保胸管固定妥善，在推行輸液架時靠身體的前方，緩慢前行，避免牽拉導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后留置左右各一根胸管水柱波動不明顯；一根縱隔引流管，呈Ⅰ度漏氣，后都于6-4拔除，未發(fā)生出血和乳糜胸，未發(fā)生非計劃性拔管。23術(shù)后護(hù)理－＞引流管保持引流管通暢，定時擠壓，更換引流瓶注意無術(shù)后護(hù)理－＞飲食

患者是術(shù)后第一天起為半流質(zhì)，可以喝些米湯或粥等，少食多餐。術(shù)后第四天起患者改為普食，適合重癥肌無力患者的高蛋白食物有牛肉，魚類，雞蛋，牛奶等。水果有：蘋果、橙子、柚子、楊梅、桃子、桂圓等?；颊呙刻旖獗阋淮巫笥摇６鄶?shù)重癥肌無力患者的脾胃不好，故調(diào)節(jié)飲食更為重要，不能過饑或過飽，同時各種營養(yǎng)調(diào)配要適當(dāng)，不能偏食。少食寒涼，多食溫補(bǔ)

24術(shù)后護(hù)理－＞飲食患者是術(shù)后第一天起術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理

重癥肌無力術(shù)后易出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時搶救，可造成死亡。但處理是截然不同的，因此對3種危急的判斷和處理是很有必要的。25術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理重癥肌無力術(shù)后易出現(xiàn)肌無力術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理肌無力危象膽堿能危象原因抗膽堿物質(zhì)（新斯的明）不足抗膽堿物質(zhì)過量瞳孔無變大或略大明顯縮小分泌物不多，痰少、舌喉干燥眼淚、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈堿中毒樣表現(xiàn)）肌束顫動（一）（十）腹痛及腸鳴音無，腹部脹氣有，亢進(jìn)心率加快減緩26術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理肌無力危象膽堿能危象原因術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理反拗性危象，其用藥并未過量，而是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應(yīng)預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危象的誘因。騰喜龍試驗：騰喜龍10mg稀釋至1ml先靜脈注射2mg，若無不良反應(yīng)且45s后肌力無提高將剩余8mg約1min緩慢注入。數(shù)分鐘后，肌無力先改善后惡化者為肌無力危象，癥狀加重者為膽鹼能危象，無改善者為反拗性危象?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)以上三種危象。27術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理反拗性危象，其用藥并未過量，術(shù)后護(hù)理－＞藥物治療

嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過量或不足都會誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛腹瀉等，了解藥效并以幫助及時調(diào)整藥物用量?；颊咝g(shù)后口服溴比斯的明60mg,Tid，和強(qiáng)的松20mg，Bid。用藥后瞳孔等大等圓，未出現(xiàn)腹痛腹瀉等。由于患者還口服激素藥，要告知患者激素藥需餐后服用，且不