臨汾市人民醫(yī)院溶栓科

急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享

劉龍臨汾市人民醫(yī)院溶栓科

急性腦梗死溶栓治2患者郭某某，36歲，男性；急性起病。

主訴：右側(cè)肢體力弱2小時(shí)30分2患者郭某某，36歲，男性；急性起病。3現(xiàn)病史：患者于2018年4月8日上午8時(shí)左右無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上肢力弱,右手持物不穩(wěn)，呈發(fā)作性,持續(xù)約10分鐘左右癥狀完全緩解，無頭暈、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊及復(fù)視，無言語含糊、飲水嗆咳及吞咽困難，無意識(shí)障礙及肢體抽搐，未予以重視及治療；當(dāng)天10:50時(shí)患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱，表現(xiàn)為右手持物不穩(wěn)，右下肢行走拖曳，癥狀持續(xù)不緩解，伴言語不利，于11時(shí)30分就診于我院急診，11時(shí)39分行頭顱CT示未見出血灶，

NIHSS評(píng)分4分（面癱1、上肢1、言語1、感覺1），血壓為190/120mmHg,給予硝普鈉50mg1.2ml-2.4ml/h微量泵入控制血壓，同時(shí)與患者家屬交代溶栓3現(xiàn)病史：4獲益及風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬同意簽字后，血壓控制于180/100mmHg以下后，給予患者于12時(shí)20分行靜脈溶栓治療阿替普酶總量81mg靜脈推入8.1mgy余微量泵1小時(shí)泵完，DNT時(shí)間為40分鐘。4獲益及風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬同意簽字后，血壓控制于180/100m5急診溶栓前查體：NIHSS評(píng)分4分（面癱1、上肢1、言語1、感覺1）血壓196/117mmhg，脈搏77次/分，意識(shí)清楚，言語稍不利。無眼球震顫，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，，右側(cè)面部針刺覺較左側(cè)減退，雙側(cè)角膜反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼓腮無漏氣，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，無構(gòu)音障礙，無飲水嗆咳，無吞咽困難，伸舌略右偏。四肢肌肉無萎縮，右上肢肌力4-級(jí)，右下肢4分，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，腱反射（++），右側(cè)病理征陽性，右側(cè)肢體針刺覺較左側(cè)減退，關(guān)節(jié)位置覺正常。無腦膜刺激征。5急診溶栓前查體：NIHSS評(píng)分4分（面癱1、上肢1、言語116排CT:顱腦(平掃)：多發(fā)腔隙性腦梗死2018-04-08血糖：血糖7.39mmol/L。2018-04-08腎功能：尿酸535.0umol/L。2018-04-08肝功能-2018-04-08電解質(zhì)測定-2018-04-08血常規(guī)五分類-2018-04-08凝血六項(xiàng)：-16排CT:顱腦(平掃)：多發(fā)腔隙性腦梗死7既往史：患有“高血壓病”病史2余年，“氨氯地平5mg/次，1次/日，口服；美托洛爾緩釋片23.75mg/次，1次/日，口服”，平時(shí)血壓控制差，血壓平時(shí)150/80mmHg,個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史10余年，約1斤/次。初步診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)很高危3.高尿酸血癥7既往史：813時(shí)20分：溶栓結(jié)束，

NIHSS評(píng)分4分（面癱1、右側(cè)上肢1、言語1、感覺1）15時(shí)00分：收入溶栓科,患者血壓存在波動(dòng)繼續(xù)給予微量泵泵人硝普鈉控制血壓15時(shí)20分：患者突發(fā)右側(cè)肢體無力較前加重，右側(cè)肢體3-級(jí)，NIHSS評(píng)分8分（面癱1、右側(cè)上肢3、右側(cè)下肢3、言語1、感覺1）16時(shí)15分：行卒中MRI813時(shí)20分：溶栓結(jié)束，NIHSS評(píng)分4分（面癱1、右側(cè)2023/8/42023/7/28急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件1318時(shí)00分：復(fù)查頭顱CT示：左底節(jié)區(qū)腦出血1318時(shí)00分：復(fù)查頭顱CT示：左底節(jié)區(qū)腦出血2023/8/42023/7/2815病例：治療：1.心電監(jiān)測、鼻導(dǎo)管吸氧；2.臥床休息、低鹽低脂飲食；3.調(diào)脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀鈣20mg/晚，口服；4.腦保護(hù)：依達(dá)拉奉30mg/次，2次/日，靜脈點(diǎn)滴；5.控制血壓、抑酸護(hù)胃、對(duì)癥支持治療。15病例：治療：16入院后檢查：實(shí)驗(yàn)室：2018-04-09甲功五項(xiàng)：甲狀腺素5.64ug/dl↓（6.09-12.23）肌鈣蛋白：超敏肌鈣蛋白0.00ng/ml。2018-04-09紅細(xì)胞沉降率：血沉2.0mm/h。-2018-04-09尿微量白蛋白：尿微量白蛋白1446.68mg/L↑（0-30）。2018-04-09空腹血糖6.21mmol/L↑（3.89-6.11）2018-04-09同型半胱氨酸：同型半胱氨酸57.69umol/L↑。（0-18）2018-04-09心肌酶譜：肌酸激酶207.99U/L↑。（24.0-195）2018-04-09血脂四項(xiàng)：★總膽固醇6.00mmol/L↑（2.84-5.65）、甘油三酯4.44mmol/L↑（0.23-2.10）、低密度脂蛋白3.97mmol/L↑（1.51-3.92）2018-04-09糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白5.30%。-2018-04-10風(fēng)濕四項(xiàng)：抗鏈“O”39.0IU/ml。-2018-04-10尿沉渣檢查(病區(qū))：尿蛋白+2。2018-04-13餐后二小時(shí)血糖：餐后二小時(shí)血糖7.82mmol/L↑。（3.90-7.80）2018-04-1724小時(shí)尿蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白定量1.140g/24H。（0.000-0.141）16入院后檢查：17病例：4.916排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)性腔隙性腦梗死4.11.16排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)性腔隙性腦梗死4.16寶石64排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（吸收期）多發(fā)性腔隙性腦梗死4.16寶石64排CT:胸部(平掃)：胸部CT平掃未見明顯異常4.12彩超檢查:腹部(常規(guī))：脂肪肝肝囊腫4.12彩超檢查:雙側(cè)頸動(dòng)脈：雙側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯異常4.12心臟彩超:心臟彩色多普勒超聲(常規(guī))：左室舒張功能減低17病例：4.916排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出18病例：診斷：1.腦梗死；2.腦梗死后出血；3.高血壓病3級(jí)很高危；4.高同型半胱氨酸血癥；5.高脂血癥；6.脂肪肝；7.肝囊腫。18病例：診斷：19病例：治療一周后查體：

NIHSS評(píng)分5分（上肢2、下肢2、感覺1），意識(shí)清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)面部針刺覺較左側(cè)減退，伸舌居中。四肢肌肉無萎縮，右側(cè)上肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力3-4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，腱反射（++），右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征未引出，右側(cè)針刺覺較左側(cè)減退，關(guān)節(jié)位置覺正常。19病例：治療一周后查體：時(shí)間點(diǎn)溶栓前溶栓后2小時(shí)第1天第2天第3天第4天第6天第7天NIHSS評(píng)分48888555時(shí)間點(diǎn)溶栓前溶栓后2小時(shí)第1天第2天第7天NIHSS評(píng)分4821病例：治療一周后復(fù)查頭顱CT（2018-4-17我院）示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（吸收期）多發(fā)性腔隙性腦梗死21病例：治療一周后復(fù)查頭顱CT（2018-4-17我院）示2023/8/42023/7/2823病例：治療2周后：

NIHSS評(píng)分5分（上肢2、下肢2、感覺1），意識(shí)清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)面部針刺覺較左側(cè)減退，伸舌居中。四肢肌肉無萎縮，右側(cè)上肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，腱反射（++），右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征未引出，右側(cè)針刺覺較左側(cè)減退，關(guān)節(jié)位置覺正常?；颊呖梢苑龀窒滦凶?。23病例：治療2周后：24

青年卒中患者是卒中人群中相對(duì)特殊的一個(gè)群體，他們往往沒有一般卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其治療效果也與普通人群不同，其溶栓治療的效果如何呢？捷克Anne大學(xué)醫(yī)院的DToni等醫(yī)生對(duì)此做了總結(jié)，發(fā)表在2012-3-20的Neurology雜志上。這項(xiàng)研究主要評(píng)價(jià)了卒中溶栓安全措施-國際卒中溶栓注冊(cè)會(huì)（SITS-ISTR）記錄的青年卒中（18到50歲）與老年卒中（51到80歲）溶栓治療的安全性與有效性。他們?cè)u(píng)價(jià)了2002年到2010年SITS-ISTR中心記錄的總計(jì)27671位18-80歲卒中發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)接受靜脈阿替普酶溶栓治療的患者資料。主要結(jié)果評(píng)估為3個(gè)月內(nèi)癥狀性腦內(nèi)出血（SICH；24小時(shí)內(nèi)NIH卒中量表惡化程度≥4，2型腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫），死亡率和功能獨(dú)立性（改良Rankin量表[mRS]0-2分）。2425

青年患者的多因素分析顯示，基礎(chǔ)收縮壓(SBP)是癥狀性腦出血的唯一獨(dú)立因素(p=0.04)，原始NIHSS評(píng)分，原始血糖濃度，原始影像學(xué)表現(xiàn)的梗死癥狀與更高死亡率與更差的功能恢復(fù)相關(guān)。男性患者，卒中前改良Rankin量表分?jǐn)?shù)和心房顫動(dòng)與死亡率增高相關(guān)，年齡、收縮壓和之前卒中史與改良Rankin量表得分相關(guān)。靜脈內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓治療在青年缺血性卒中患者中是安全的，與老年患者相比更有優(yōu)勢。他們發(fā)現(xiàn)了一些與癥狀性腦出血、死亡率和功能預(yù)后相關(guān)的一些因素。這些因素可用來更好的篩選青年卒中適合溶栓治療的患者。這項(xiàng)研究提供了青年缺血性卒中患者與老年患者相比，靜脈內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓治療有更低的殘疾率與死亡率的III級(jí)臨床證據(jù)。2526Stroke：AHA/ASA急性缺血性腦卒中靜脈阿替普酶溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的治療與預(yù)后的科學(xué)聲明2017年12月Stroke雜志刊登了AHA和ASA的科學(xué)聲明《急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的治療和預(yù)后》1.定義溶栓治療后的sICH的定義主要基于2點(diǎn)：1）影像學(xué)檢查提示出血表現(xiàn)；2）神經(jīng)功能惡化，對(duì)于其定義的不同理解常造成發(fā)病率及死亡率的不統(tǒng)一。目前較為爭議之處在于出血性梗死（hemorrhagicinfarctionHI）及腦實(shí)質(zhì)血腫（parenchymalhematomaPH）較難鑒別，以及出血是否應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血及腦室出血。目前采用的癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）按照出血轉(zhuǎn)化的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，或遠(yuǎn)隔ICH）進(jìn)行分類，并且需要采用NIHSS評(píng)分的變化評(píng)價(jià)神經(jīng)功能惡化的程度，以及說明病情惡化的原因。26Stroke：AHA/ASA急性缺血性腦卒中靜脈阿替普酶27病例：27病例：急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件29溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型病例：29溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型病例：圖1出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：遠(yuǎn)隔部位出血圖1出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型：上左：HI-1；上右：HI-2312.危險(xiǎn)因素與預(yù)測評(píng)分目前有證據(jù)的危險(xiǎn)因素包括高齡、卒中嚴(yán)重程度、基線血糖較高、高血壓、充血性心衰、腎功能不全、糖尿病、缺血性心臟疾病、房顫、抗血小板藥物的使用、白質(zhì)疏松、影像學(xué)上急性梗死病灶已顯現(xiàn)、他汀類藥物使用、腦微出血。目前較為明確的是卒中嚴(yán)重程度，其NIHSS評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。危險(xiǎn)評(píng)分可用于指導(dǎo)患者及家屬的期望及溶栓后監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度。部分高風(fēng)險(xiǎn)患者仍能從溶栓中獲益，因此，各類危險(xiǎn)因素及預(yù)測評(píng)分不應(yīng)成為溶栓篩選的標(biāo)準(zhǔn)。4.病理生理學(xué)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制是多方面和相互關(guān)聯(lián)的，包括缺血性損傷、凝血障礙、血腦屏障破壞和再灌注損傷。312.危險(xiǎn)因素與預(yù)測評(píng)分急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件345.診斷與檢測（1）溶栓后檢測溶栓后需在重癥病房或卒中單元至少監(jiān)測24小時(shí)，主要觀察血壓及神經(jīng)功能缺損程度，24小時(shí)內(nèi)目標(biāo)血壓應(yīng)＜180/105mmHg；病程中出現(xiàn)頭痛、惡性、嘔吐或神經(jīng)功能惡化癥狀需行頭顱CT檢查，以除外出血；若溶栓過程中出現(xiàn)上述癥狀，需及時(shí)停藥，復(fù)查頭顱CT無出血后繼續(xù)輸注。關(guān)于溶栓后抗血小板聚集藥物及抗凝藥物使用時(shí)機(jī)，該聲明表示：AHA/ASA卒中指南禁止溶栓24小時(shí)內(nèi)行抗血小板聚集藥物及抗凝藥物的使用，目前雖有部分?jǐn)?shù)據(jù)認(rèn)為早期加用抗血小板藥物可能獲益，但目前的幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)均顯示其無凈獲益，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且可能使無癥狀出血轉(zhuǎn)為癥狀性。因此，對(duì)于24小時(shí)頭顱CT示無癥狀性出血患者，其抗血小板聚集藥物起始時(shí)間應(yīng)權(quán)衡血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)及卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。345.診斷與檢測35病例：（2）溶栓后出血時(shí)間總的來說，溶栓后癥狀性出血發(fā)生于溶栓后36h內(nèi)，僅一半患者可于溶栓后5～10小時(shí)內(nèi)診斷。對(duì)于溶栓患者，特別是高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，高強(qiáng)度神經(jīng)功能檢測及心電檢測（30分鐘一次）因從原有的8小時(shí)提升至12小時(shí)，以提高早期出血診斷率。對(duì)于卒中進(jìn)展加重患者，出血早期的神經(jīng)功能缺損癥狀可能并不明顯，因此對(duì)于NIHSS評(píng)分很高患者（NIHSS評(píng)分≥12分），應(yīng)將其復(fù)查頭顱CT時(shí)間提前。35病例：（2）溶栓后出血時(shí)間366.自然史和預(yù)后目前出血類型與卒中預(yù)后相關(guān)性研究最多的是PH-2，HI-1，HI-2及PH-1研究較少。部分研究認(rèn)為，PH-2可顯著增加患者24h功能惡化風(fēng)險(xiǎn)及3月死亡風(fēng)險(xiǎn)，PH-1與早期功能惡化相關(guān)，但與遠(yuǎn)期預(yù)后間并無相關(guān)性，HI-1及HI-2與不良預(yù)后不相關(guān)。整體而言，伴癥狀性出血患者，特別是PH-2型患者，其自然病史很差，死亡率接近50%，致殘率也很高，其他類型出血患者的預(yù)后尚不明確，癥狀性出血合并缺血事件患者預(yù)后更差7.治療適應(yīng)證總體上，現(xiàn)有研究提示阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)sICH或伴有低纖維蛋白原血癥者是治療的適應(yīng)癥。治療無癥狀性出血的數(shù)據(jù)是有限的，但是阿替普酶輸注24h內(nèi)任何無癥狀PH都可以考慮使用逆轉(zhuǎn)藥物，特別是存在凝血功能障礙者。366.自然史和預(yù)后378.治療（1）逆轉(zhuǎn)凝血功能藥物冷沉淀物：一旦確診sICH，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即送檢纖維蛋白原水平，并且經(jīng)驗(yàn)性地輸注10U冷沉淀物，隨后以纖維蛋白原>150mg/dl作為目標(biāo)繼續(xù)輸注冷沉淀物。另外，應(yīng)該首選冷沉淀物。該療法仍需更多研究支持。血小板輸注：所有sICH患者輸注血小板仍存在爭議。血小板計(jì)數(shù)<100000/μL應(yīng)考慮輸注血小板。凝血酶原復(fù)合物（PCC）：使用PCC是有爭議的，但對(duì)于