中日友好醫(yī)院急診科練睿重癥患者的凝血問題重癥患者的凝血問題主要內(nèi)容123

診斷與治療4

概述

導入病例3DIC臨床特點

332主要內(nèi)容123診斷與治療4概述概述-病因與分類★在各類出血性疾病中血小板減少所致者最常見；其次為血管結(jié)構(gòu)及功能異常所致者；凝血因子缺陷所致者較少見，約占5%～15%。9%其他因素13%43%血小板因素43%35%血管因素凝血因素3概述-病因與分類★在各類出血性疾病中血小板減少所致者最?；颊呋厩闆r

江湧波，89歲男性，2014年1月于佑安醫(yī)院診斷“膽管癌？”因膽道下段狹窄行消融手術(shù)，術(shù)后肝內(nèi)、肝周大出血，出血進入胸腔出現(xiàn)肺部感染行氣管插管呼吸機輔助呼吸，后出現(xiàn)肝膿腫行引流術(shù)；并逐漸出現(xiàn)貧血、凝血功能障礙、血小板減少，反復輸注血制品。4患者基本情況江湧波，89歲男性，2014年1月于佑安55663-1973-1973-2683-2685-195-195-1105-1105-6115-6115-6125-6126-3輸血漿400ml、紅細胞2U136-3輸血漿400ml、紅細胞2U1314146-4血涂片156-4血涂片156-4166-4166-9血小板表面相關(guān)抗體

血小板聚集試驗176-9血小板表面相關(guān)抗體

血181819192020212122225月1日5月6日235月1日5月6日23相關(guān)治療6-3開始：VitK110mgimqd6-4~6-10：滅菌注射用水100ml

人纖維蛋白原2.0givgttqd3-2開始輸注紅細胞4-7開始輸注血漿5-18開始輸注血小板24相關(guān)治療6-3開始：VitK110mgimqd病例特點病程中，PT、APTT均延長病程中后期，PLT明顯減少病程中后期，D-D、FDP間斷明顯升高TT間斷明顯延長病程中，F(xiàn)ib逐漸降低25病例特點病程中，PT、APTT均延長病程中后期，PL彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）

傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征

新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（MODS）

26彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravas▲強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導致微血管體系的損傷

如何理解新的定義？▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)▲未強調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

27▲強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系如何理解新的定義？DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘導單核-巨噬細胞進一步釋放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等細胞因子，促進了凝血過程及微血栓形成促炎因素與機體相互作用產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進，構(gòu)成惡性循環(huán)，DIC是SIRS整個過程的一部分，當發(fā)展到SIRS或MODS時均可誘發(fā)DIC對DIC進展機制的新認識——多種細胞因子的參與SIRS

28DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘血小板和凝血因子消耗DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病全身性凝血激活廣泛性纖維蛋白沉積微血管血栓器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏出血29血小板和凝血因子消耗DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病全身性凝血激活廣泛性分類—凝血異常兩條途徑：

內(nèi)源性和外源性凝血途徑三個階段：

凝血酶原酶復合物形成凝血酶形成纖維蛋白形成30分類—凝血異常兩條途徑：三個階段：凝血酶原酶復合物形成XIIa凝血途徑TFVIIaIXXIIXa

VIIIa

FP3

Ca++X

IIFibrinogenFibrin

Sub

endotheliumXIIXIaXaCa++

VaFP3IIa

=

ThrombinXIIa凝血途徑TFVIIaIXXIIXaVIIIaX IXIIa

凝血途徑

（簡化）

TF

VIIaIXa

VIIIaFibrinogenFibrinXIaXaVaIIa

=

ThrombinXIIa 凝血途徑（簡化）FibrinogenFibrin凝血途徑

（再簡化）71298纖維蛋白原：1Fibrin21110+5凝血酶原3

組織因子凝血途徑（再簡化）71298纖維蛋白原：1Fibrin21凝血途徑

（記憶版）371298纖維蛋白原：1Fibrin21110+5凝血酶原山雞：呵呵！

小心被我咬傷了?。ㄊ宓模?/p>

月亮鱷魚（21）：我也學天狗吃月亮！嬰兒（12）筷子（11）酒吧（98）一個嬰兒在地上撿了一雙筷子，爬到酒吧里找吃的。凝血途徑（記憶版）371298纖維蛋白原：1Fibrin2山雞：呵呵！

小心被我咬傷了！外凝途徑（PT)

嬰兒

（12）

筷子

（11）酒吧

凝血途徑

（記憶版）內(nèi)凝途徑（APTT)（98）

月亮

（15）

共同途徑

鱷魚（21）：月亮

的味道不錯！山雞：呵呵！外凝途徑 嬰兒 凝血途徑（記憶版）（98）與DIC相關(guān)的疾病血管畸形大的血管瘤動脈瘤毒性和免疫損害蛇咬傷吸食毒品ABO血型不合輸血移植排斥反應(yīng)嚴重肝功能衰竭敗血癥及嚴重感染創(chuàng)傷器官損傷如：胰腺炎惡性腫瘤實體腫瘤白血病產(chǎn)科羊水栓塞胎盤早剝子癇前期36與DIC相關(guān)的疾病血管畸形敗血癥及嚴重感染36感染性疾病

21736.84%惡性腫瘤

16628.18%產(chǎn)科意外

10117.15%創(chuàng)傷及手術(shù)

427.13%病因DIC發(fā)病數(shù)占DIC發(fā)病總數(shù)百分率

589例DIC患者的病因分析醫(yī)源性因素366.11%其它274.58%華中科技大學同濟醫(yī)學院血液病研究所37感染性疾病217DIC的分期高凝期血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內(nèi)有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的表現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解期出血十分明顯，重者有多器官功能衰竭和休克的臨床癥狀.38DIC的分期高凝期38DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多DIC的基本特點血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档捅憩F(xiàn)為出血消耗性低凝纖溶亢進39DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多DIC的基本特點血液凝固性先DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫40DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血臨床特點-出血皮膚粘膜出血41臨床特點-出血皮膚粘膜出血41臨床特點-出血深部組織出血42臨床特點-出血深部組織出血42臨床特點-出血眼底及漿膜腔出血43臨床特點-出血眼底及漿膜腔出血43臨床特點-貧血可有乏力、頭昏、活動后氣促、面色蒼白等表現(xiàn)44臨床特點-貧血可有乏力、頭昏、活動后氣促、面色蒼白等表現(xiàn)44

DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚70肺50腎50垂體后葉50肝臟35腎上腺30心臟20

器官系統(tǒng)

發(fā)病率（%）45DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚DIC的診斷DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合并分析實驗室檢測結(jié)果加以綜合判斷。DIC是一個動態(tài)的過程，檢測結(jié)果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結(jié)果46DIC的診斷DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標，需密切DIC指標異常的概率通過薈萃分析5個獨立的臨床研究、共超過900例DIC患者的實驗室診斷指標，結(jié)論指出診斷項目出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、PT延長、APTT延長和纖維蛋白原降低47DIC指標異常的概率通過薈萃分析5個獨立的臨床研究、共超過9DIC診斷標準——▲存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等▲有下列2項以上臨床表現(xiàn)

1）嚴重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效第六屆全國血栓與止血學術(shù)會議制訂標準48DIC診斷標準▲存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病如感染、惡性腫瘤、1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進行性↓或下列2項以上PLT活化分子標志物血漿水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或進行性↓（腫瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不適用于肝病）1同時有下列3項以上實驗異常491）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必備）8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍506）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子2疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項以上異常1）血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平↑2）血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平↑3）血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物（PIC）水平↑4）血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平↓512疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項以上異常1）血漿凝血酶原碎片治療原則1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)3、抗凝治療8、其它非抗凝療法4、凝血因子補充6、促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用5、抗纖溶治療7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用52治療原則1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2指南推薦：治療方面對于有出血的DIC患者，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應(yīng)單純依據(jù)實驗室檢查結(jié)果，而應(yīng)考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實輸注血漿會導致凝血活化。(Ⅳ級，C級)如果因限制液體入量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級)新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴重的低纖維蛋白癥血癥(<1g／L)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級)53指南推薦：治療方面對于有出血的DIC患者，可給予新鮮冷凍血漿指南推薦：治療方面對于危重非出血DIC患者，推薦使用預防劑量的肝素或低分子量肝素預防靜脈血栓栓塞。(Ib級，A級)一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV級，C級)54指南推薦：治療方面對于危重非出血DIC患者，推薦使用預防劑量5555肝素應(yīng)用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用.

2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用

3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效4、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用56肝素應(yīng)用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期

1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥

2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病

3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等

4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者

5、嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者571、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療

獲得性血友病A(AH）

非血友病患者體內(nèi)自發(fā)性產(chǎn)生針對FVIII的特異性自身免疫性抗體，中和或滅活FⅧ活性，引起FⅧ水平降低，導致臨床嚴重，甚至威脅生命的出血。發(fā)病率約1.1～1.35/105年，男：女發(fā)病率45%：55%可見于任何年齡（2~89歲），多成年發(fā)?。?0~80歲），兒童期少見。

58

獲得性血友病A(AH）

非血友病患者體內(nèi)自發(fā)性產(chǎn)生針對F手臂皮下血腫性別：女性年齡：60歲無明顯基礎(chǔ)疾病FVIII:C：16%抗體滴度：10BU

獲得性血友病典型病例59手臂皮下血腫性別：女性獲得性血友病典型病例59嚴重的皮下血腫危及生命的腹腔出血和腹膜后出血男性，74歲，胃癌，F(xiàn)VIII1.4%，抗體19BU獲得性血友病60嚴重的皮下血腫危及生命的腹腔出血和腹膜后出血男性，74歲，胃肝素治療幾點原則1、嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3、嚴密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測肝素血中濃度,劑量盡量個體化

5、臨床常以APTT(正常值40±5S)和CT為監(jiān)護指標,以使前者延長60-100%,后者<30分為最適劑量

61肝素治療幾點原則1、嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d

>300mg/d

>500mg/d62肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~2肝素的用法與用量▲小劑量肝素應(yīng)用（1~2.5萬U/d）是當前DIC治療新觀點50~100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點●可較長時間給藥●可防止輸液過多和出血的副作用●不需實驗室監(jiān)測●對內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好63肝素的用法與用量▲小劑量肝素應(yīng)用（