強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

在康復(fù)中的應(yīng)用寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科井輝明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

在康復(fù)中的應(yīng)用寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科什么是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法？強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（ConstraintInducedMovementTherapy）：是上世紀(jì)八十年代由EdwardTaub教授和其同事進(jìn)行數(shù)年研究，以神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)，發(fā)展起來(lái)的一種康復(fù)治療技術(shù)。該方法通過(guò)限制健側(cè)肢體，強(qiáng)迫使用患側(cè)肢體，關(guān)注現(xiàn)實(shí)背景中患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，達(dá)到增強(qiáng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的。什么是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法？強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（Constraint什么是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法？EdwardTaub教授CIMT運(yùn)用于卒中上肢功能康復(fù)什么是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法？EdwardTaub教授CIMT運(yùn)用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)癥雖然CIMT的基礎(chǔ)性研究源自于對(duì)早期上肢功能康復(fù)的研究，但現(xiàn)在CIMT的適應(yīng)癥有所增加：（1）

腦外傷，腦血管意外患者亞急性期和后遺癥期上下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)（2）不完全性脊髓損傷患者肢體功能康復(fù)（3）髖部骨折患者的康復(fù)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)癥雖然CIMT的基礎(chǔ)性研究源自于對(duì)早期上強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)腦的可塑性和大腦功能重組習(xí)得性廢用的形成和克服強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)腦的可塑性和大腦功能重組腦的可塑性和大腦功能重組上世紀(jì)40年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了靈長(zhǎng)類動(dòng)物大腦功能重組現(xiàn)象。神經(jīng)的可塑性是指在行為，環(huán)境，以及神經(jīng)自身狀態(tài)發(fā)生改變的時(shí)候，神經(jīng)通路以及突觸連接發(fā)生的變化。神經(jīng)的可塑性會(huì)有不同的等級(jí)，如學(xué)習(xí)知識(shí)屬于細(xì)胞等級(jí)的重塑，而因腦損傷引起的皮層功能改變則屬于大范圍功能重塑。腦的可塑性和大腦功能重組上世紀(jì)40年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了靈長(zhǎng)類動(dòng)物腦的可塑性和大腦功能重組大腦功能重組和我們的行為相關(guān)，大腦功能重組存在于我們的每一個(gè)行動(dòng)中?？梢哉f(shuō)，大腦決定我們的行為，同時(shí)行為也時(shí)刻改變著大腦。腦的可塑性和大腦功能重組大腦功能重組和我們的行為相關(guān)，大腦功習(xí)得性廢用的形成習(xí)得性廢用（Learnednon-use），是因患側(cè)肢體由于運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)失敗從而導(dǎo)致行為抑制的一種學(xué)習(xí)現(xiàn)象。早期的行為學(xué)研究來(lái)自于Taub在美國(guó)馬里蘭州SilverSpring的行為學(xué)研究所的猴子實(shí)驗(yàn)。習(xí)得性廢用的形成習(xí)得性廢用（Learnednon-use）SliverSpringMonkeysSliverSpringMonkeys早期猴子實(shí)驗(yàn)Taub使用手術(shù)方法選擇性切斷野生菲律賓獼猴的感覺傳入神經(jīng)，造成猴子不能感覺到受損肢體的存在，由于運(yùn)動(dòng)失敗的懲罰，猴子逐漸“學(xué)會(huì)”了不用受損的肢體，進(jìn)而適應(yīng)使用其余三個(gè)健康肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。這就是“習(xí)得性廢用”。早期猴子實(shí)驗(yàn)Taub使用手術(shù)方法選擇性切斷野生菲律賓獼猴的感習(xí)得性廢用的克服當(dāng)猴子形成了“三肢體運(yùn)動(dòng)”時(shí)，Taub用上肢吊索限制了猴子健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)迫猴子使用患側(cè)肢體。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，猴子患側(cè)肢體的功能得到了恢復(fù)。這就是習(xí)得性廢用的克服。習(xí)得性廢用的克服當(dāng)猴子形成了“三肢體運(yùn)動(dòng)”時(shí)，Taub用上肢習(xí)得性廢用的克服習(xí)得性廢用的克服習(xí)得性廢用的形成習(xí)得性廢用的形成習(xí)得性廢用的形成損傷（卒中，腦外傷等）抑制CNS，抑制運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加費(fèi)力運(yùn)動(dòng)減少皮層代表區(qū)域萎縮嘗試運(yùn)動(dòng)失敗懲罰（疼痛，失敗，不協(xié)調(diào)）行為壓制，抑制功能代償行為模式正向強(qiáng)化無(wú)效行為強(qiáng)化習(xí)得性廢用，一般終生存在，有逆轉(zhuǎn)的可能習(xí)得性廢用的形成損傷抑制CNS，抑制運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加費(fèi)力運(yùn)動(dòng)減少習(xí)得性廢用的克服習(xí)得性廢用的克服習(xí)得性廢用的克服強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法習(xí)得性廢用，抑制肢體使用增強(qiáng)主動(dòng)性更多地練習(xí)和增強(qiáng)正性增強(qiáng)運(yùn)用受損肢體習(xí)得性廢用逆轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期使用肢體運(yùn)用依賴性腦功能重組更多地練習(xí)和增強(qiáng)運(yùn)用依賴性腦功能重組習(xí)得性廢用的克服強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法習(xí)得性廢用，抑制肢體使用增強(qiáng)主強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法使用技術(shù)限制技術(shù)塑形訓(xùn)練強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法使用技術(shù)限制技術(shù)限制技術(shù)顧名思義，限制技術(shù)就是要限制一部分肢體的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)典的限制裝置是上肢吊帶，但是隨著要求的不同，限制裝置也出現(xiàn)了不同的“變種”。限制技術(shù)顧名思義，限制技術(shù)就是要限制一部分肢體的運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)限制裝置（上肢吊帶）傳統(tǒng)限制裝置（上肢吊帶）改良裝置（手部限制裝置）改良裝置（手部限制裝置）改良裝置（兒童版）改良裝置（兒童版）塑形技術(shù)來(lái)自于早期的條件反射技術(shù)?；驹硎腔颊卟恍枰ㄙM(fèi)很大的氣力就可以得到一些小進(jìn)步。經(jīng)反復(fù)練習(xí)，逐漸擴(kuò)大“戰(zhàn)果”，最終逐漸“塑造”一個(gè)新的動(dòng)作（功能）。塑形技術(shù)的動(dòng)作一般來(lái)自傳統(tǒng)的作業(yè)治療訓(xùn)練。塑形技術(shù)來(lái)自于早期的條件反射技術(shù)。塑形技術(shù)塑形技術(shù)塑形技術(shù)塑形技術(shù)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練Wolf在1989年將強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者的上肢功能訓(xùn)練。患者選擇病程達(dá)一年以上（傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，這樣的患者即使經(jīng)過(guò)訓(xùn)練也很難進(jìn)步）可完成伸腕20度，伸掌指關(guān)節(jié)10度，伸指關(guān)節(jié)10度?？膳浜吓宕飨拗蒲b置治療流程所有患者除了每天睡覺和半小時(shí)休息外，需整日佩戴限制裝置。全部治療時(shí)間為期兩周。結(jié)果：患者的運(yùn)動(dòng)速度和WMFT都有很大提高。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練Wol強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練1993年Taub更改了Wolf的治療計(jì)劃。在為期2周的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，患者只需每天佩戴限制裝置6個(gè)小時(shí)。為了進(jìn)行比較，Taub還設(shè)立了“精神安慰”對(duì)照組。治療流程治療組每天進(jìn)行6小時(shí)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)照組每天僅進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，治療師每天告訴患者“肢體功能有很大進(jìn)步”。結(jié)果：治療組在運(yùn)動(dòng)功能上有很大提高，而對(duì)照組則沒有進(jìn)步甚至有退步。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練199改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練不同的研究者根據(jù)自身的實(shí)際情況對(duì)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行了改良。Page于2004年對(duì)后遺癥期卒中偏癱患者進(jìn)行治療，他們把17例患者分為3組,改良CIMT組(共7人):每天接受5hCIMT,一共5周。除此以外,還讓患側(cè)肢體進(jìn)行系統(tǒng)而有目的的運(yùn)動(dòng),每周3次,為期10周。常規(guī)康復(fù)治療組(共4人):接受常規(guī)康復(fù),運(yùn)動(dòng)時(shí)間基本和改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)組相等。對(duì)照組(共6人):不進(jìn)行任何康復(fù)。改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練結(jié)果：改良CIMT組患者的恢復(fù)要好于傳統(tǒng)康復(fù)組和無(wú)治療組。改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的臨床評(píng)定因?yàn)殛P(guān)注患側(cè)上肢的靈活性和協(xié)調(diào)性，還特別關(guān)注患側(cè)肢體在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的使用，所以CIMT的評(píng)定可以分為實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定現(xiàn)實(shí)背景下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的臨床評(píng)定因?yàn)殛P(guān)注患側(cè)上肢的靈活性和協(xié)調(diào)性，還實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（WolfMotorFunctionTest）上肢活動(dòng)能力測(cè)試（ArmMotorAbilityTest）實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定FMAFMAFMA評(píng)分0-2分分運(yùn)動(dòng)；感覺；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，是否有疼痛幾個(gè)部分FMA上肢功能量表FMA下肢功能量表FMA評(píng)分0-2分改良WMFT傳統(tǒng)的WMFT是為中度到重度卒中患者的上肢功能評(píng)定設(shè)計(jì)。改良后的WMFT為具有較強(qiáng)上肢功能的患者設(shè)計(jì)，對(duì)于較低上肢功能的卒中患者進(jìn)行評(píng)測(cè)會(huì)有困難。一共有17項(xiàng)測(cè)試任務(wù)。評(píng)測(cè)重點(diǎn)在“運(yùn)動(dòng)用時(shí)”和“運(yùn)動(dòng)質(zhì)量”。改良WMFT傳統(tǒng)的WMFT是為中度到重度卒中患者的上肢功能評(píng)改良WMFT改良WMFT改良WMFT任務(wù)用時(shí)（單位秒）功能評(píng)分（1-5分）1前臂放到桌上（側(cè)位）2前臂放到盒上（側(cè)位）3伸肘（側(cè)位）4伸肘（有負(fù)重）5手放到桌上（正位）6手放到盒上（正位）7放重物于盒上（）磅8伸出收回9拿起罐子改良WMFT任務(wù)用時(shí)（單位秒）功能評(píng)分（1-5分）1前臂改良WMFT任務(wù)用時(shí)（單位秒）功能評(píng)分（1-5分）10拿起鉛筆11拿起回形針12堆疊籌碼13翻卡片14握力（）千克力15開鎖16疊餐巾17提籃子改良WMFT任務(wù)用時(shí)（單位秒）功能評(píng)分（1-5分）10拿改良WMFT功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0：患側(cè)上肢無(wú)運(yùn)動(dòng)1：患側(cè)上肢雖然不能執(zhí)行功能性運(yùn)動(dòng)，但是患者嘗試使用患側(cè)上肢。在單側(cè)上肢任務(wù)中，健側(cè)上肢幫助移動(dòng)患側(cè)上肢。2：使用患側(cè)上肢，但是需要健側(cè)上肢的輕微輔助，或者患肢經(jīng)兩次以上的嘗試方可完成，或者動(dòng)作完成非常緩慢。3：使用患側(cè)上肢，但在某些程度上出現(xiàn)連帶運(yùn)動(dòng)，或者動(dòng)作緩慢費(fèi)力。4：使用患側(cè)上肢，運(yùn)動(dòng)接近正常，但稍有緩慢，可能缺乏準(zhǔn)確性，協(xié)調(diào)性和流暢性。5：使用患側(cè)上肢，運(yùn)動(dòng)正常。改良WMFT功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：改良WMFT因?yàn)檫M(jìn)行的是純“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”，所以在每一個(gè)評(píng)定項(xiàng)目前必須和受試者說(shuō)明動(dòng)作的要領(lǐng)，以保證動(dòng)作的準(zhǔn)確性。（CIMT關(guān)注什么？“運(yùn)動(dòng)質(zhì)量”）每個(gè)評(píng)定項(xiàng)目需要計(jì)時(shí)，共計(jì)三次。（CIMT也要關(guān)注運(yùn)動(dòng)時(shí)間）改良WMFT因?yàn)檫M(jìn)行的是純“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”，所以在每一個(gè)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)定設(shè)置WMFT的評(píng)定設(shè)置嚴(yán)格，需要的設(shè)備也比較多，在實(shí)際操作中不像其他量表那么方便。熟練的WMFT使用者進(jìn)行一次評(píng)定（從初始設(shè)置到評(píng)定結(jié)束）大約需要30-50分鐘。評(píng)定設(shè)置WMFT的評(píng)定設(shè)置嚴(yán)格，需要的設(shè)備也比較多，在實(shí)際操評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)的辦公桌和辦公椅目的是為適應(yīng)身高不同的受試者評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)的辦公桌和辦公椅評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)辦公室四腿椅在進(jìn)行評(píng)定時(shí)要和桌子保持固定的位置，保證評(píng)定的準(zhǔn)確性以及評(píng)定的前后一致性評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)辦公室四腿椅評(píng)定用具圖版WMFT的核心評(píng)定用具圖版評(píng)定用具盒子其高度有要求放在桌子上面時(shí)約等于一般成年人坐位下肩外展90°的高度評(píng)定用具盒子評(píng)定用具沙袋重量可調(diào)節(jié)范圍1-20磅施加阻力評(píng)定用具沙袋評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)的金屬罐注意：不能喝掉內(nèi)容物?。。≡u(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)的金屬罐評(píng)定用具鉛筆必須是六棱鉛筆評(píng)定用具鉛筆評(píng)定用具回形針（也稱曲別針）金屬部分不可暴露，必須套上塑料或硅膠套，防止劃傷受試者評(píng)定用具回形針（也稱曲別針）評(píng)定用具籌碼圓形的小塑料片評(píng)定用具籌碼評(píng)定用具卡片評(píng)定用具卡片評(píng)定用具開鎖旋前+旋后=180°評(píng)定用具開鎖評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)餐巾評(píng)定用具標(biāo)準(zhǔn)餐巾評(píng)定用具購(gòu)物籃評(píng)定用具購(gòu)物籃現(xiàn)實(shí)環(huán)境背景下的評(píng)定MAL（MotorActivityLog）AAUT（ActualAmountofUseTest）Dailyhometreatmentdiary現(xiàn)實(shí)環(huán)境背景下的評(píng)定MAL（MotorActivityLＭＡＬ自評(píng)分量表共３０項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容為“運(yùn)動(dòng)數(shù)量”和“運(yùn)動(dòng)質(zhì)量”ＭＡＬ自評(píng)分量表ＭＡＬ（數(shù)量）0–沒有用我的患側(cè)上肢1–極少用我的患側(cè)上肢

2–有時(shí)用用我的患側(cè)上肢，基本用我的健側(cè)干活

3–用患側(cè)上肢時(shí)間是生病前的一半（卒中前1/2時(shí)間）

4–用患側(cè)上肢和生病前差不多(卒中前3/4時(shí)間)5–用患側(cè)上肢的時(shí)間和生病前一樣(和卒中前一樣)ＭＡＬ（數(shù)量）0–沒有用我的患側(cè)上肢ＭＡＬ（質(zhì)量）0–患側(cè)上肢根本不運(yùn)動(dòng)(never)1–患側(cè)上肢僅在執(zhí)行任務(wù)時(shí)運(yùn)動(dòng)，但并不起作用(verypoor).2–患側(cè)上肢在執(zhí)行功能時(shí)起點(diǎn)作用，但是需要健側(cè)肢體協(xié)助，運(yùn)動(dòng)非常緩慢或是運(yùn)動(dòng)很困難(poor).3–患側(cè)上肢在執(zhí)行任務(wù)時(shí)確實(shí)可以運(yùn)動(dòng)，但是運(yùn)動(dòng)速度緩慢，需要些努力(fair).4–患側(cè)上肢活動(dòng)基本正常，但是不像正常上肢活動(dòng)一樣靈活(almostnormal)5–患側(cè)上肢和患病前一樣(normal).ＭＡＬ（質(zhì)量）0–患側(cè)上肢根本不運(yùn)動(dòng)(never)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練CIMT雖然首先運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者的康復(fù)，后來(lái)也有學(xué)者將其應(yīng)用到小兒腦癱康復(fù)中，并取得了一定的效果。2002年，Willis等把25例輕度腦癱患兒分為2組，CIMT組和對(duì)照組。CIMT組的患兒用繃帶限制健側(cè)肢體1個(gè)月，強(qiáng)迫其使用患側(cè)肢體；而對(duì)照組則不限制患兒的健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。評(píng)測(cè)量表使用皮博迪運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PeabodyDevelopmentalMotorScales，PDMS）。CIMT組強(qiáng)制訓(xùn)練上肢1個(gè)月后，PDMS評(píng)分提高了12.6分，對(duì)照組僅提高了2.5分。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練CIMT雖然首先運(yùn)用結(jié)束語(yǔ)CIMT是一種新方法,較之傳統(tǒng)的NDT技術(shù),CIMT顯示出了諸多的先進(jìn)性。從理論方面來(lái)說(shuō),CIMT采用了“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論,而傳統(tǒng)NDT技術(shù)采用的是“神經(jīng)生理”和“神經(jīng)發(fā)育”理論。CIMT基于“可塑”“重組”理論,開發(fā)出一整套治療、評(píng)定技術(shù),強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性、強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)實(shí)生活背景中的功能運(yùn)用,而傳統(tǒng)的NDT技術(shù)更多的是治療師的治療(Bobath第3版雖然也提到了患者的主動(dòng)練習(xí),但是大部分還是以治療師治療為主),患者的被動(dòng)接受,抑制異常運(yùn)動(dòng)模式。諸多的實(shí)驗(yàn)研究更說(shuō)明,在恢復(fù)后期偏癱患者的上肢康復(fù)中,CIMT較傳統(tǒng)的NDT技術(shù)更為有效。結(jié)束語(yǔ)CIMT是一種新方法,較之傳統(tǒng)的NDT技術(shù),C結(jié)束語(yǔ)雖然CIMT已經(jīng)顯示出了其優(yōu)越性,但是CIMT還有不足之處。在一個(gè)完整的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療中,首先是要誘發(fā)出運(yùn)動(dòng),然后才可以談到運(yùn)動(dòng)功能的加強(qiáng)、精進(jìn),最后形成“新功