1血透護(hù)理授課人：閆麗娟2血透是什么?血透有什么作用?3血液透析（Hemodialysis①），簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并且達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

①注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來(lái)自希臘語(yǔ)，意思是釋放出某些物質(zhì)。

45“人工腎”-----替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。

6排泄對(duì)機(jī)體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能7排泄體內(nèi)廢物8維持體內(nèi)水平衡9維持體內(nèi)酸堿度的平衡10維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡11維持血壓平穩(wěn)12產(chǎn)生促紅素(EPO)13影響體內(nèi)鈣的吸收沉積 腎病患者患有鈣/磷不平衡會(huì)導(dǎo)致骨頭脫鈣繼而骨脆。因此腎病患者需要一個(gè)有計(jì)劃的飲食餐單，同時(shí)亦需要服用磷結(jié)合藥物及維生素D作補(bǔ)償。透析治療有助清除過(guò)多的磷。14對(duì)肌體有害的代謝產(chǎn)物水代謝平衡人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡腎臟的部分功能15如果腎臟出了問(wèn)題?1,急性2,慢性3,萎縮,壞死16

當(dāng)腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去監(jiān)測(cè)。當(dāng)肌酸酐清除率下降時(shí)，血液中的肌酸酐濃度便會(huì)上升。當(dāng)肌酸酐清除率減少至5毫升每分鐘時(shí)，便需要開(kāi)始腎取代(血液透析)治療。

引起腎衰竭的原因

先天性疾病

系統(tǒng)性疾病

腎硬化疾病

慢性腎孟炎

慢性腎小球腎炎

糖尿病

其它

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血透的適應(yīng)癥：(1)尿毒癥綜合征。(2)容量負(fù)荷過(guò)重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。(3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。(4)尿毒癥性心包炎。(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。(6)Ccr<l0ml／min。(7)血鉀≥6．5mmol／L。(8)HCO3一<6．8mmol／L(15%voI)。(9)尿毒癥性貧血，Hb<60g／L，HCT<15％。(10)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時(shí)。(11)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時(shí)游離血紅蛋白>80mg／L。急癥透析指征:

(1)高鉀血癥。

(2)肺水腫。

(3)尿毒癥腦病。(4)尿毒癥心包炎。18血透是如何代替

腎臟功能的？透析過(guò)程：

透析開(kāi)始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。

19“半透膜”透析是指溶質(zhì)通過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。臨床上用彌散現(xiàn)象來(lái)分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。

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脫水-通過(guò)超濾原理，透析簿膜兩邊之間形成壓力梯度來(lái)脫水(液體從高壓區(qū)流向低壓區(qū))。

開(kāi)始-血液中含有廢物及多余液體。

清除溶質(zhì)-由于血液和透析液之間的濃度梯度不同(溶質(zhì)從高濃度區(qū)擴(kuò)散到低濃度區(qū))，溶質(zhì)會(huì)透過(guò)壙散而通過(guò)簿膜。

結(jié)果-血液比透析前清潔，表示血液中含有較少可擴(kuò)散廢物，而血液容量也達(dá)致正常水平。+血透的運(yùn)輸原理

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透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負(fù)壓)。制造出來(lái)的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進(jìn)入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負(fù)壓，跨膜壓可以下列方式表示:

22擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)

血流速(QB)和透析液流速(QD)不斷地維持溶質(zhì)進(jìn)入和離開(kāi)透析器這置換過(guò)程。這樣制做出一個(gè)持續(xù)的濃度梯度差，可讓溶質(zhì)隨著擴(kuò)散作用有效地進(jìn)行置換。

血流速透析液流速23

當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對(duì)較大的溶質(zhì)(較高分子量)來(lái)說(shuō)，提高流速卻沒(méi)有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。

擴(kuò)散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小

血流速或透析液流速溶質(zhì)清除24溶質(zhì)的交換

1.血液中的廢物必須清除。透析液完全沒(méi)有包含這些廢物。2.必須把一些血液里過(guò)多的電解質(zhì)清除，如鈉和鉀，以期重建血液的正常生理水平。為達(dá)致這目的，透析液中的濃度必須跟正常血液中的濃度相等或稍低。

3.尿毒性血液中的緩沖劑(酸堿)濃度一般過(guò)低，因此必須補(bǔ)充緩沖劑。透析液中的緩沖劑濃度必須比正常血液中的濃度為高。

電解質(zhì)廢物緩沖劑透析液中濃度透析液中濃度透析液中濃度血液中濃度血液中濃度血液中濃度25透析液里的電解質(zhì)

理想的透析液電解質(zhì)成份必須跟血液的電解質(zhì)成份相近。由于透析期間需要大量補(bǔ)充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3-碳酸氫鹽)的濃度在透析液中較高。補(bǔ)充說(shuō)明:濃度的標(biāo)準(zhǔn)單位是毫摩爾/公升(mmol/l)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)單位毫克當(dāng)量/公升(mEq/l)。此單位與毫摩爾/公升相關(guān)，但也決定于離子的電荷。因此，1毫克當(dāng)量/公升的鈉離子(Na+，一個(gè)正電荷)相等于1毫摩爾/公升，而1毫克當(dāng)量/公升的鈣離子(Ca2+，兩個(gè)正電荷)相等于0.5毫摩爾/公升。血液透析液鉀

鉀

鈉

鈉

氯

氯

正離子

負(fù)離子

負(fù)離子

正離子

鈣

鈣

鎂鎂醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽蛋白質(zhì)

有機(jī)離子26

新陳代謝所產(chǎn)生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和的，以維持體內(nèi)的酸堿平衡。所產(chǎn)生的二氧化碳會(huì)經(jīng)肺部排出身體，而水份則經(jīng)尿液排泄。腎臟會(huì)再生碳酸氫鹽來(lái)補(bǔ)充已消耗的份量。

酸碳酸氫鹽二氧化碳碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)

27醋酸鹽比對(duì)碳酸氫鹽

透析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不能直接起著生理緩沖劑的作用。醋酸鹽先得在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，才能產(chǎn)生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液，可直接用來(lái)調(diào)整酸堿平衡。

細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽透析醋酸鹽透析28澄清一個(gè)概念：凈化過(guò)程是在機(jī)外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器，血透機(jī)僅僅為此過(guò)程提供相應(yīng)的條件

中空纖維型透析器(簡(jiǎn)稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機(jī))透析液流入濾器

透析液流出濾器(回洗腎機(jī))濾器頂蓋濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面29

血透的禁忌癥

(1)嚴(yán)重心功能不全。

(2)嚴(yán)重心律失常。

(3)有明顯出血傾向。

(4)出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)。

(5)近期大手術(shù)患者。

30血透的并發(fā)癥：即刻并發(fā)癥每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。

(一)失衡綜合征：常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。

(二)低血壓：血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。

(三)低氧血癥：多見(jiàn)于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。34

(四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。

即刻并發(fā)癥(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：①血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；④B超見(jiàn)心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。

填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。

37即刻并發(fā)癥

(六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。

(七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。

(八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。

(九)硬膜下血腫：常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、過(guò)度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，7~10天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無(wú)肝素透析或改為腹膜透析。

39遠(yuǎn)期并發(fā)癥

血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長(zhǎng)，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問(wèn)題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。56監(jiān)測(cè)血壓

可自備血壓計(jì)一只，經(jīng)常測(cè)量（但不要在建瘺肢體上測(cè)量）。因