第八章

社區(qū)老年人健康保健與護(hù)理8第八節(jié)老年人常見健康問題與護(hù)理2張迎疼痛pain

疼痛是由感覺刺激而產(chǎn)生的一種生理、心理反應(yīng)及情感上的不愉快經(jīng)歷。

它是老年人中最為常見的癥狀之一。老年人疼痛主要有來自骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的四肢關(guān)節(jié)、背部、頸部疼痛，頭痛以及其他慢性病引起的疼痛。老年人疼痛表現(xiàn)為：持續(xù)性疼痛的發(fā)生率高于普通人群，骨骼肌疼痛的發(fā)生率增高，疼痛程度加重，功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯增加。老年人疼痛經(jīng)常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走困難和康復(fù)緩慢的特點(diǎn)。

一、疼痛的類型根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)，可分為：軀體性疼痛內(nèi)臟性疼痛神經(jīng)性疼痛根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時(shí)間可分為:急性疼痛慢性疼痛軀體性疼痛定義：冷、熱、機(jī)械力以及化學(xué)物質(zhì)等刺激皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼等部位的傷害感受器，使之激活產(chǎn)生的疼痛稱為軀體性疼痛。骨關(guān)節(jié)退行性變、手術(shù)后疼痛或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的疼痛，均來自皮膚或骨筋膜或深部組織。軀體疼痛通常容易定位，表現(xiàn)為鈍痛或劇痛。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)退行性變、骨折導(dǎo)致的軀體性疼痛在老年人中比較常見。內(nèi)臟的痛感受器分布于臟器的被膜、腔壁組織間以及進(jìn)入內(nèi)臟器官組織的脈管壁上，分布比較稀疏。對切割、燒灼等刺激不敏感，但牽拉、缺血、痙攣和炎性物質(zhì)等刺激易引起較劇烈的疼痛。內(nèi)臟性疼痛多難以定位。表現(xiàn)為壓榨樣疼痛，可牽涉到皮膚痛。內(nèi)臟性疼痛以腹腔臟器的炎癥性疾病較為多見。

當(dāng)周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)受到直接損傷。釋放大量異常信息可引起神經(jīng)性疼痛。神經(jīng)性疼痛其疼痛性質(zhì)為放射樣燒炙痛，常伴有局部感覺異常。皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病、椎管狹窄、三叉神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛均屬此類。糖尿病性周圍神經(jīng)病、腫瘤也可能損害神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時(shí)間可分為急性疼痛慢性疼痛急性疼痛的特征是急性起病，持續(xù)時(shí)間多在1個(gè)月內(nèi)。有明確的原因，如骨折、手術(shù)。急性疼痛常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如心跳加快、出汗，甚至血壓輕度升高。慢性疼痛的特點(diǎn)是起病較慢，一般超過3個(gè)月。多與慢性疾病有關(guān)，如糖尿病性周圍神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松癥。一般無自主神經(jīng)癥狀。但伴有心理障礙如抑郁的發(fā)生較多。二、疼痛評估（一）疼痛臨床評估要點(diǎn)連接（二）健康史（三）身體情況連接（四）輔助檢查連接（五）心理-社會狀況二、疼痛評估（一）疼痛臨床評估要點(diǎn)疼痛部位問清患者疼痛部位和范圍。問準(zhǔn)疼痛發(fā)生所在的詳細(xì)位置。確定疼痛時(shí),了解是深部疼痛還是表淺疼痛。評估疼痛部位時(shí)，必須注意疼痛是局限性的、彌散性的，還是沿神經(jīng)走形分布的。確定位置時(shí)盡量避免用專業(yè)術(shù)語?？捎萌梭w正反面輪廓圖協(xié)助確定。（一）疼痛臨床評估要點(diǎn)疼痛程度缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，多用量表一個(gè)患者應(yīng)始終使用同一量表記錄方法平均疼痛程度（API）當(dāng)前的疼痛程度（PPI）最重的疼痛程度（WPI）最輕的疼痛程度（LPI）平均疼痛程度（API）是指在過去一個(gè)階段的大部分時(shí)間內(nèi)患者的疼痛程度，了解平均疼痛程度對于止痛方案的效果都是非常重要的。當(dāng)前的疼痛程度（PPI）是指詢問當(dāng)時(shí)患者的疼痛情況，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)當(dāng)前的疼痛程度的變化情況可用于評價(jià)某一止痛措施的止痛效果。最重的疼痛程度（WPI）指過去一段時(shí)間內(nèi)最痛的程度，應(yīng)注意了解引起疼痛加劇的誘發(fā)因素，如體位的改變、不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和飲食等，了解最重的疼痛程度的程度和誘因有助于決定在某些情況下是否需要“額外的”止痛措施。掌握最輕的疼痛程度（LPI）的情況則有助于確定疼痛緩解的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的客觀條件。（二）健康史詳細(xì)詢問疼痛部位、性質(zhì)、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，加強(qiáng)或緩解疼痛的因素。詢問目前正在使用哪些藥物治療，疼痛對食欲、睡眠和日常生活的影響。明確疼痛類型---有助于指導(dǎo)老人采用恰當(dāng)?shù)闹雇捶椒?。目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系影響正確評估的因素連接目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系

骨關(guān)節(jié)病（骨關(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）。周圍神經(jīng)性系統(tǒng)性疼痛：糖尿病性周圍神經(jīng)病所致疼痛、皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疼痛：脊髓或根性疼痛：椎管狹窄、多發(fā)性硬化。慢性復(fù)發(fā)性頭痛（緊張性頭痛、偏頭痛、混合性頭痛）。腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛。（三）身體情況運(yùn)動系統(tǒng)檢查脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶是否受到損傷或病變。對觸痛敏感區(qū)域、腫脹和炎癥的觸診、相應(yīng)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和直腿抬高試驗(yàn)使疼痛再現(xiàn)以幫助明確原因。神經(jīng)系統(tǒng)檢查尋找運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)損傷的體征。

返回（四）輔助檢查視覺模擬疼痛量表口述描繪評分面部表情量表疼痛日記評分法情緒評分疼痛評估方法視覺模擬疼痛量表（VAS）直線0端代表無痛，10端代表最嚴(yán)重疼痛疼痛的緩解也就是初次疼痛評分減去治療后的疼痛評分

疼痛評估方法口述描繪評分該方法是采用形容詞來描述疼痛的強(qiáng)度。0=沒有疼痛。1=輕度疼痛。2=引起煩惱的疼痛。3=重度的疼痛。4=可怕的疼痛。5=極度疼痛。疼痛評估方法面部表情量表該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度。此法適合任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握。急性疼痛、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者特別適用。面部表情量表0、非常愉快，無疼痛。1、有一點(diǎn)疼痛。2、輕微疼痛。3、疼痛較明顯。4、疼痛較嚴(yán)重。5、劇烈疼，但不一定哭泣。疼痛日記評分法由病人、家屬或護(hù)士記錄每天各時(shí)間段(每4h或2h，或1h或0.5h)與疼痛有關(guān)的活動，其活動方式為坐位、行走、臥位。在疼痛日記表內(nèi)注明某時(shí)間段內(nèi)某種活動方式，使用的藥物名稱和劑量。疼痛強(qiáng)度用0～10的數(shù)字量級來表示，睡眠過程按無疼痛記分(0分)。疼痛評估方法此方法具有①比較真實(shí)可靠。②便于比較療法，方法簡單。③便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用量之間的關(guān)系等特點(diǎn)。疼痛評估方法情緒評分不論急慢性疼痛都會伴有程度不同的情緒變化?！?”分端為“最佳情緒”?！?0”分端為“最差情緒”。“0～2”分為“優(yōu)”：病人情緒良好，面容安靜，應(yīng)答自如；“3～5”分為“良”：情緒一般，安靜，面容淡漠，指令回答；“5～8”分為“可”：情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面容，勉強(qiáng)應(yīng)答；“>8”分為“差”：痛苦面容，呻吟不止，強(qiáng)迫體位，無法應(yīng)答。（五）心理-社會狀況

抑郁、焦慮、社會適應(yīng)能力下降的老人常伴有疼痛。慢性疾病、喪失親人給老年人帶來非特異性的痛苦感覺，尤其在部分老年女性。存在認(rèn)知障礙的老年患者的疼痛評估充分考慮各種生理和病理因素。需要家屬的幫助獲得資料。觀察患者的日?；顒?。選擇合適的疼痛評估工具。固定專人使用同一方法進(jìn)行評估。觀察止痛效果。三、常見的護(hù)理診斷/問題1、急、慢性疼痛與組織損傷和反射性肌肉痙攣有關(guān)2、抑郁和焦慮與長期慢性疼痛而對疼痛治療信心降低有關(guān)3、睡眠形態(tài)紊亂繼發(fā)于疼痛四、治療與護(hù)理的總體目標(biāo)

1、老人能說出并被證實(shí)急、慢性疼痛的存在。2、練習(xí)用所選擇的、非介入性止痛方法處理疼痛。3、具體說出疼痛的改善和特定的日?；顒釉黾拥那闆r。用藥護(hù)理

治療最好使用長效緩釋劑。

（1）非甾體類抗炎藥(NSAID)適用于短期治療炎性關(guān)節(jié)疾?。ㄍ达L(fēng)）和急性風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的主要藥物，也是腫瘤的早期和輔助止痛藥物。該類藥物有天花板效應(yīng)（即在達(dá)到最高極限時(shí)，劑量增大并不提高止痛效果。（2）阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于急性疼痛和惡性腫瘤引起的疼痛。老年人中使用阿片類藥物其半衰期長于年輕人，止痛效果好，但老年人常因間歇性給藥，而造成疼痛復(fù)發(fā)。（3）抗抑郁藥物

抗抑郁藥除了抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林（amitriptyline）和單胺氧化酶制藥。三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁藥不能用于嚴(yán)重心臟病、青光眼和前列腺肥大病人。（4）其他藥物

曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛和手術(shù)后疼痛，由于其對呼吸抑制作用弱，適用于老年人的鎮(zhèn)痛。（5）外用藥

辣椒素是一種新的止痛物質(zhì)，使用安全。它可以抑制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維中疼痛物質(zhì)的外溢，因而止痛。辣椒素廣泛用于關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹、糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變。辣椒素可以緩解骨骼肌疼痛和神經(jīng)痛導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和皮膚過敏。多瑞吉止痛貼芬太尼透皮貼劑適用于不能口服的病人和已經(jīng)適應(yīng)于大劑量阿片的病人。2.5mg/貼，3天更換一劑。

運(yùn)動鍛煉

心理護(hù)理

健康指導(dǎo)便秘constipation

概念便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便次數(shù)減少，糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有殘便感。每周排便次數(shù)少于3次，提示存在便秘。排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘。便秘的原因與類型根據(jù)胃腸道系統(tǒng)有無器質(zhì)性疾病，分為：功能性（原發(fā)性）飲食與排便習(xí)慣不良生理功能退行性改變長期臥床，使用便盆器質(zhì)性（繼發(fā)性）胃腸道梗阻或蠕動異常醫(yī)源性便秘（藥物、手術(shù)）神經(jīng)精神性便秘按糞便貯留部位不同，分為結(jié)腸性和直腸性【常見護(hù)理診斷/問題】

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求①與味、嗅覺減退，服藥所致的食欲減退、惡心、增加能量代謝、無能力獲得食物有關(guān)（機(jī)體受限、財(cái)力問題）。②與食欲減低有關(guān)，繼發(fā)于厭食、沮喪、社會隔離、酗酒等。護(hù)理的總體目標(biāo)

⑴老年人能夠描述誘因。⑵主動尋求醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)機(jī)構(gòu)的援助。⑶控制原發(fā)病。⑷增進(jìn)與社會的交往，增加食物的攝入量，提高機(jī)體的抵抗力。具體的護(hù)理措施

1、飲食治療補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)和熱量，烹調(diào)時(shí)注意食物的色、香、味。定期（隔周1次）稱體重，并根據(jù)醫(yī)囑定期測定血清蛋白濃度及清、球蛋白的比值。2、控制原發(fā)病對因原發(fā)病嚴(yán)重所致的營養(yǎng)不良，應(yīng)積極治療原發(fā)病，以阻斷惡性循環(huán)，增強(qiáng)病人的免疫力。對因服藥引起的食欲下降要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物的劑量與品種。

3、提供援助對無力自行采購和烹制食物的老年人提供相應(yīng)的幫助。盡可能地讓老年人與家人一起用餐或集體進(jìn)餐。重視老年人的心理健康，創(chuàng)造和諧、交流的氣氛，有針對性地作好心理疏導(dǎo)，鼓勵老年人參加有益的社交活動。4、健康指導(dǎo)

【護(hù)理評價(jià)】

通過治療與護(hù)理后①老年人的食欲良好。②原發(fā)病得到積極控制。③BMI、血清蛋白濃度及清球蛋白的比值在正常范圍內(nèi)。

口腔干燥xerostomia

【護(hù)理評估】

1、健康史（1）口腔干燥情況：詢問老人的口腔干燥情況:有無吞咽困難、牙過敏、齲齒、口臭。是否患有糖尿病、神經(jīng)衰弱。日常刷牙和義齒的護(hù)理方法。家族中有無干燥綜合癥病人。

【護(hù)理評估】1、健康史（2）治療情況：是否正在服用使唾液分泌減少的藥物：如降血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、抗組織胺藥、利尿劑及具有溫補(bǔ)作用的中藥等。是否因頭頸部腫瘤而曾接受外照射治療。

【護(hù)理評估】2、身體狀況3、輔助檢查逆行涎管造影以明確有無炎癥或阻塞性病變；主要唾液腺的CT和MRI可幫助檢出炎性疾病、阻塞和腫瘤。如懷疑干燥綜合征，要做小唾液腺活檢和淚腺功能檢查。4、心理社會狀況口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近他人，難以進(jìn)行溝通，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和自卑心理。

常見的護(hù)理診斷/問題1、有感染的危險(xiǎn)與唾液分泌減少所致的口腔自潔能力下降、口腔粘膜潰瘍有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需求與唾液分泌減少所致