鉀代謝紊亂臨床教學(xué)1鉀代謝紊亂臨床教學(xué)1鉀的生理功能2參與糖原、蛋白質(zhì)合成維持神經(jīng)肌肉的興奮性調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡鉀的生理功能2參與糖原、蛋白質(zhì)合成維持神經(jīng)肌肉的興奮性調(diào)節(jié)滲體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細(xì)胞液鉀1％鉀平衡、鉀代謝3體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-200mmolECF血跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50mmol鉀平衡的調(diào)節(jié)4跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50m1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過(guò)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱為泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)。泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過(guò)各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i：150mM[K+]e：3.5-5.5mM51.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過(guò)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素

激素：胰島素，兒茶酚胺細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡6影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素激素：胰島素，兒茶酚胺6腎排鉀的過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié)2.腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)7腎排鉀的過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)(100%)近曲小管和髓袢重吸收(901)基膜的Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié)81)基膜的Na+-K+泵活性Na+K+K+H+主細(xì)胞影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素

醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度遠(yuǎn)端原尿流速酸堿平衡狀態(tài)Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔9影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素醛固酮Na+K+K+H+3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時(shí)起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時(shí))103.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10概念(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)：體內(nèi)鉀缺失二、低鉀血癥(Hypokalemia)11概念(concept)缺鉀(potassiumdefic腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀150mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排（－）原因和機(jī)制12腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀鉀150mmol/LK+體腎消化道體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①13腎消化道體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀②皮膚消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀

<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①14②皮膚腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③15②皮膚腎體鉀ECFICF血鉀食物①K+③151.攝入不足:長(zhǎng)期不能進(jìn)食鉀來(lái)源減少不吃也排(10mmol)Hypokalemia161.攝入不足:長(zhǎng)期不能進(jìn)食鉀來(lái)源減少不吃也排(10mmo經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸↓2．鉀丟失過(guò)多17經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉腸道失鉀低鉀血癥ECF↓醛固酮↑鉀重吸↓2經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cushingsyndrome遠(yuǎn)曲小管的原尿流速↑鎂缺失遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑

Na+K+Na+K+醛固酮+K+Mg2+↓利尿劑2．鉀丟失過(guò)多18經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑Na+K+Na+K+醛固酮+K+Mg低鉀血癥型周期性麻痹糖原合成增強(qiáng)β-腎上腺素受體活性增強(qiáng)鋇中毒急性堿中毒3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多19低鉀血癥型周期性麻痹3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多19堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]20堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小低鉀血癥的表現(xiàn)輕度低血鉀癥（血清鉀濃度介于3.0至3.5mmol/L）：沒(méi)有特別的癥狀，不易被注意、察覺(jué)。中度低血鉀癥（血清鉀濃度介于2.5至3.0mmol/L）：癥狀像是感到疲倦及有便秘等。重度低血鉀癥（血清鉀濃度小于2.5mmol/L）：肌肉壞死，神經(jīng)肌肉麻痹，呼吸衰竭等威脅生命的癥狀。21低鉀血癥的表現(xiàn)輕度低血鉀癥（血清鉀濃度介于3.0至3.5m1.對(duì)肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低

(decreasedmuscularexcitability)

橫紋肌溶解對(duì)機(jī)體的影響221.對(duì)肌肉組織的影響對(duì)機(jī)體的影響22興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定

Ek+=59.5lg[K+]e/[K+]i靜息電位負(fù)值，興奮性靜息電位負(fù)值，興奮性23興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定Ek+=59.5l超極化阻滯24超極化阻滯24

超極化阻滯

(hyperpolarizedblocking)

因靜息電位與閾電位距離增大

而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。超極化阻滯

(hyperpolarizedblockin

表現(xiàn)

(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、

麻痹性腸梗阻

表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠2.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌：心肌四性、心電圖2.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart血[K+]↓→膜對(duì)K+

通透性↓→K+外流↓→靜息電位負(fù)值↓

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓4期自動(dòng)去極化↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流抑制↓興奮-收縮耦聯(lián)↑2期進(jìn)入細(xì)胞Ca2+內(nèi)流

↑→興奮性↑→傳導(dǎo)性↓自律性↑

收縮性↑急性低鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響血[K+]↓→膜對(duì)K+→K+外流↓→靜息電位負(fù)值↓↓心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性先后心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性先后鉀代謝紊亂臨床教學(xué)課件2.對(duì)心臟的影響：心律失常（1）對(duì)心肌興奮性的影響。急性低鉀血癥心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓鉀外流↓Em負(fù)值↓Em-Et差值↓興奮所需的閾刺激↓興奮性↑2.對(duì)心臟的影響：心律失常急性低鉀血癥心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓鉀（2）對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響低血鉀Em負(fù)值變?。捌诔龢O速度減慢傳導(dǎo)性降低０期除極幅度降低（2）對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響低血鉀Em負(fù)值變小０期除極速度減慢傳（3）對(duì)心肌自律性的影響低鉀心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓舒張中期鉀外流減慢鈉內(nèi)流相對(duì)加速4期自動(dòng)除極化加速自律性提高（3）對(duì)心肌自律性的影響低鉀心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓舒張中期鉀外低鉀血癥對(duì)心臟的危害心律失常對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加低鉀血癥對(duì)心臟的危害心律失常低鉀心電圖的改變+30

0-30-60-9001234PQRSTP波：增寬；QRS波：增寬，幅小；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。低鉀心電圖的改變+300-30-60-90012心電圖的改變及機(jī)制

正常低鉀血癥ECG相當(dāng)動(dòng)作電位ECG變化機(jī)制P波心房肌0期除極增寬除極速度減慢QRS波心室肌0期除極增寬,幅小0期除極速度↓幅度↓ST段復(fù)極2期(平臺(tái)期)壓低,縮短Ca++內(nèi)流↑,2期縮短全部去極化(有效不應(yīng)期縮短)T波復(fù)極3期低平,增寬K+外流↓,3期延長(zhǎng)U波3期末(超常期)明顯增高3期延長(zhǎng),超常期延長(zhǎng)36心電圖的改變及機(jī)制正常低鉀血癥ECG相當(dāng)動(dòng)作電位（3）對(duì)腎功能的影響

（4）對(duì)酸堿平衡的影響集合管對(duì)ADH反應(yīng)性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒（3）對(duì)腎功能的影響

（4）對(duì)酸堿平衡的影響集合管對(duì)ADH反血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K（三）低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病2.補(bǔ)鉀原則：(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,禁止靜推）①最好口服②不宜過(guò)早（尿量500ml/d以上，才靜滴）③不宜過(guò)濃（<40mmol/L）④不宜過(guò)快（10~20mmol/h）⑤不宜過(guò)多（<120mmol/D)39（三）低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病39

“不論血清[K+]水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒(méi)有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會(huì)發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡?！睂?duì)靜脈補(bǔ)鉀的警告鉀溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）“不論血清[K+]水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，二、高鉀血癥定義：血漿鉀濃度高于5.5mmol/L。（一）原因和機(jī)制1.鉀排出減少：主要是腎臟（1）急性腎衰少尿期、慢性腎衰晚期，GFR↓（2）鹽皮質(zhì)激素缺乏:（Addison病）（3）長(zhǎng)期用潴鉀類利尿劑（安體舒通）。抗醛固酮利尿劑二、高鉀血癥定義：血漿鉀濃度高于5.5mmol/L。2.細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外（1）急性酸中毒2.細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外（1）急性酸中毒（2）缺氧缺氧ATP↓細(xì)胞膜鈉泵障礙K+進(jìn)入細(xì)胞↓高鉀細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血酸中毒細(xì)胞壞死（2）缺氧缺氧ATP↓細(xì)胞膜鈉泵障礙K+進(jìn)入細(xì)胞↓高鉀細(xì)胞內(nèi)（3）組織分解，如溶血、擠壓綜合癥。（4）高鉀血癥型周期性麻痹，遺傳性疾?。?）糖尿病，胰島素不足、酮癥酸中毒（6）藥物的使用，β受體阻斷劑、洋地黃中毒，阻礙鈉鉀泵

3.假性高鉀血癥4.鉀攝入過(guò)多K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cell（3）組織分解，如溶血、擠壓綜合癥。K+K+K+K+K+K+腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體ECFICF血鉀

消化道食物腎K+ECFICF血鉀消化道食物腎K+（二）對(duì)機(jī)體的影響1.對(duì)肌肉組織的影響（1）急性高鉀血癥輕度高鉀[K+]e-[K+]i差變小Ｋ+外流↓Em↓神經(jīng)肌肉興奮性↑手足感覺(jué)異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫（二）對(duì)機(jī)體的影響輕度高鉀[K+]e-[K+]i差變小Ｋ+外除極化阻滯

(depolarizedblocking)

靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。除極化阻滯

(depolarizedblocking)嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無(wú)力、（2）慢性高鉀血癥[K+]i也升高[K+]i／[K+]e變化不明顯興奮性無(wú)明顯改變（2）慢性高鉀血癥[K+]i也升高[K+]i／[K+]e變化血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓→靜息電位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

低于閾電位→興奮性↓0期Na+內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對(duì)K+通

透性↑↓

4期K+外流↑→自動(dòng)除極化↓→自律性↓2期復(fù)極Ca2+內(nèi)流↓收縮性↓

血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外→靜息電→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

2.對(duì)心臟的影響主要危害：引起室顫和心跳停止。（1）對(duì)心肌興奮性的影響輕度（5.5-7.0）：血鉀迅速輕度升高，心肌興奮性升高；嚴(yán)重(7.0-9.0)：血鉀迅速顯著升高，心肌興奮性降低或消失。心電圖：T波狹窄高聳（復(fù)極化3期加速），QT間期縮短。2.對(duì)心臟的影響（2）對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響高鉀靜息電位負(fù)值↑０期除極幅度小、速度慢傳導(dǎo)性↓心電圖：P波低、增寬或消失，PR間期延長(zhǎng)，R波降低，QRS波增寬。（2）對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響高鉀靜息電位負(fù)值↑０期除極幅度小、速（3）對(duì)心肌自律性的影響高鉀Em負(fù)值↑心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性↑鉀外流加速Na+內(nèi)流相對(duì)減慢４期快反應(yīng)細(xì)胞自動(dòng)除極↓自律性↓（3）對(duì)心肌自律性的影響高鉀Em負(fù)值↑心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性高鉀心電圖特征：(1)Ｔ波高尖：3相鉀外向電流加速所致，在早期即可出現(xiàn)(2)P波和QRS波幅降低，間期增寬，S波加深：傳導(dǎo)性下降所致(3)多種類型的心律失常：自律性↓→竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)性↓→各種類型的傳導(dǎo)阻滯：房室、房?jī)?nèi)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，折返激動(dòng)→室顫，心室停搏于舒張期高鉀心電圖特征：(1)Ｔ波高尖：3相鉀外向電流加速所致，在心電圖改變P波壓低、增寬或消失T波高尖Q-T間期延長(zhǎng)心律失常：傳導(dǎo)阻滯心室纖顫心臟停搏56心電圖改變56鉀代謝紊亂臨床教學(xué)課件10

98753.53.02.5血鉀濃度(mmol/L)normal高鉀血癥低鉀血癥1098753.53.02.5血鉀濃度normal高鉀血癥（三）高鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病2.降低血清鉀：①促進(jìn)K+

向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移②增強(qiáng)K+排出體外3.注射鈣劑和鈉鹽，改善心肌電生理59（三）高鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病59

5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力,呼吸困難2小時(shí)入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L,血氯97mmol/L。

治療經(jīng)過(guò):

除補(bǔ)液與抗炎外,靜脈輸0.3%KCl