神經(jīng)外科ICU鎮(zhèn)靜患者的安全護(hù)理宣武醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室王軍wangj229@126.com催眠肌肉松弛鎮(zhèn)痛SedationcomesfromtheLatinwordsedare.Sedare=tocalmortoallayfear神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問(wèn)題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報(bào)道日益增多Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesand

analgesicsinthecriticallyilladultcritcaremed2002,119-141

鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見中華外科雜志2006,1158-1166指南推薦神經(jīng)外科需要鎮(zhèn)靜嗎？支持：控制躁動(dòng)譫妄降低腦代謝率，降低ICP降低兒茶酚胺風(fēng)暴神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問(wèn)題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過(guò)度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)程序化鎮(zhèn)靜—掌握鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過(guò)度間平衡的理想策略定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問(wèn)題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容CritCareMed2007;35:2031–6護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用—護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時(shí)間CritCareMed2008;36:2054–2060護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用—護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯提高累積拔管成功率—研究組—對(duì)照組神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問(wèn)題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例MV患者根據(jù)循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)，同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制芬太尼1mg+NS至50ml力月西50mg+NS至50mlICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量:

芬太尼：0.35-1.5ug/kg/h力月西：常規(guī)按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注（可用劑量范圍2.4～12ml/h）老人、肝腎功能衰竭者酌情減量負(fù)荷量:

嗎啡5mg/芬太尼0.1mg，鎮(zhèn)痛后評(píng)估疼痛評(píng)分力月西：每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平

—負(fù)荷量和維持量

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反應(yīng)，重新鎮(zhèn)靜每小時(shí)增加力月西

1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜評(píng)估與鎮(zhèn)靜劑量調(diào)整每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7給藥的注意事項(xiàng)選擇微量泵泵入的方式在輸液通路的最前端單獨(dú)管腔輸注靜推時(shí)緩慢用藥后觀察有無(wú)呼吸減慢、停止（特別關(guān)注無(wú)人工氣道及呼吸機(jī)的患者）神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問(wèn)題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容程序化鎮(zhèn)靜——無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜環(huán)境及一般狀況鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效臟器功能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛的評(píng)估鎮(zhèn)靜的評(píng)估主觀指標(biāo)疼痛評(píng)估是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸主、客觀評(píng)分系統(tǒng)面部表情疼痛評(píng)分法

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分尺012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)主觀評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）………..客觀評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性病人狀態(tài)指數(shù)（PSI）誘發(fā)電位個(gè)體化選擇;主客觀結(jié)合;注意頻次;鎮(zhèn)靜較淺時(shí),主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，深度鎮(zhèn)靜或肌松時(shí)，客觀指標(biāo)有益鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的指南推薦

1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)）2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度

進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國(guó)指南

運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣

時(shí)間和ICU住院天數(shù)

美國(guó)指南中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006；26:893.美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002

Ramsay評(píng)分

分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對(duì)指令應(yīng)答

4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺(jué)刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)Ramsay評(píng)分

的特點(diǎn)簡(jiǎn)單、易于記錄與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好不用于使用肌松劑的病人無(wú)躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過(guò)6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分

水平

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：什么是BIS？腦電雙頻譜指