胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)在臨床工作中存在的困惑內(nèi)分泌病房卞麗香胰島素注射在臨床工作中存在的困惑胰島素治療案例溫女士，60歲，患糖尿病10年，空腹血糖6.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L早，午餐前2.8mmol/L,午餐后血糖13.0mmol/L。晚餐前血糖3.5mmol/L,晚餐后血糖15.5mmol/L。問(wèn)：現(xiàn)用三餐前銳+睡前來(lái)得時(shí)午餐前.晚餐前的胰島素還打不打？睡前來(lái)得時(shí)還打不打？胰島素分類（按來(lái)源）動(dòng)物胰島素（豬、牛胰腺提?。┤艘葝u素（人工合成）胰島素類似物胰島素常用種類諾和靈（丹麥諾和諾德公司）優(yōu)泌林（美國(guó)禮來(lái)公司）甘舒林（冬寶制藥公司）萬(wàn)蘇林（甘李藥液公司）來(lái)得時(shí)（美國(guó)安萬(wàn)特公司）胰島素分類（按作用時(shí)間）超短效（快速補(bǔ)充第一時(shí)相胰島素）速效胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)（三餐前注射，控制餐后血糖，吃飯不用等待，可以靜脈點(diǎn)滴）短效（快速補(bǔ)充第一時(shí)相胰島素）普通胰島素（RI）、優(yōu)泌林R、諾和靈R（三餐前注射，控制餐后血糖，吃飯需要等待30分鐘，可以靜脈點(diǎn)滴)中效（補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素）鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH、諾和靈N、優(yōu)泌林N睡前注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌，控制基血糖。不可以脈點(diǎn)滴胰島素分類（按作用時(shí)間）預(yù)混胰島素諾和靈30R（30%短效+70%中效）諾和靈50R（50%短效+50%中效）諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效）優(yōu)泌林70/30（30%短效+70%中效）（三餐前注射，控制控制基礎(chǔ)+餐后血糖，吃飯需要等待30分鐘,不可以靜脈點(diǎn)滴）長(zhǎng)效胰島素及長(zhǎng)效胰島素類似物（補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素）鋅懸濁液:PZI、來(lái)得時(shí)（睡前注射，控制控制基礎(chǔ)血糖，不可以靜脈點(diǎn)滴）胰島素規(guī)格胰島素普通制劑中有400U/10ml和300U/3ml兩種規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度相匹配400U/10ml胰島素可以用TB空針和胰島素注射器300U/3ml筆芯，只能用胰島素筆、筆芯專用注射器和胰島素泵

起效峰值持續(xù)超短效<15min1hr4hr速效（短效）0.5-1hr2-3hr3-6hr中效2-4hr6-12hr 10-16hr長(zhǎng)效來(lái)得時(shí)2-4hrNopeak20-4hr常見(jiàn)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)胰島素分類圖示容易混淆的胰島素不同廠家的同一類胰島素（如：諾和靈R、優(yōu)泌林R）諾和銳和諾和銳30諾和靈R與諾和靈30R諾和銳30和諾和靈30R瓶裝400U/10ml和筆芯300U/3ml

注意：要正確使用，不能混淆！常用胰島素治療方案一天四次:三餐前超速效+睡前長(zhǎng)效（或中效）三餐前短效+睡前長(zhǎng)效（或中效）一天三次:三餐前超速效（或短效）一天二次：早餐前+晚餐前一天一次：早或晚胰島素治療案例一位郝大爺，60歲，患糖尿病20年，空腹血糖12.0mmol/L早餐后血糖10.0mmol/L，午餐前血糖13.0mmol/L，午餐后血糖11.0mmol/L。晚餐前血糖15mmol/L，晚餐后血糖9.5mmol/L。現(xiàn)用胰島素治療：采用三餐前銳+睡前來(lái)得時(shí)。問(wèn)：是哪類胰島素量不足？Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.006001200TimeofDay180024000600BasalhyperglycemiaMealtimehyperglycemia14mmol/l(250mg/dl)11mmol/l(200mg/dl)8mmol/l(150mg/dl)5.5mmol/l(100mg/dl)2.8mmol/l(50mg/dl)水漲船高、水降船落血糖不穩(wěn)定常見(jiàn)原因（一）飲食不穩(wěn)定（食物的質(zhì)、量，飲食控制不能長(zhǎng)期堅(jiān)持）運(yùn)動(dòng)量調(diào)整（過(guò)大或過(guò)小，輕度運(yùn)動(dòng)消耗90千卡/30分例：檢查或臥床，走或跑）胰島素劑量調(diào)整（初始劑量過(guò)大或過(guò)小）①血糖過(guò)高或過(guò)低第二天調(diào)劑量(如：加量、停用)②血糖過(guò)高或過(guò)低先從飲食、運(yùn)動(dòng)和精神因素上找原因③減量宜緩，不要操之過(guò)急④分段檢測(cè)，分別調(diào)整⑤避免和面式的降糖藥物調(diào)整方法（保持一定的饑餓時(shí)間）⑥病人忘記注射胰島素?fù)?jù)情況補(bǔ)注

血糖不穩(wěn)定常見(jiàn)原因（二）胰島素注射

①注射部位②注射技術(shù)③胰島素種類錯(cuò)誤④注射器選擇不正確各種應(yīng)激

①精神、心理因素：喜、怒、哀、樂(lè)、驚等。②體力應(yīng)激：長(zhǎng)時(shí)間的緊張勞動(dòng)和短時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)可升高血糖。③疾病：感染、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、腎功能不全等疾病激素應(yīng)用期間

胰島素注射時(shí)注意劑量要準(zhǔn)確（溫度、注射器匹配、注射部位）一定要搖勻消毒問(wèn)題拔針之前要等待針頭一次一更換（硬結(jié)、疼痛、斷針、堵塞）靜脈注射一定是短效的胰島素的保存未開(kāi)啟的胰島素在2～8OC可保存２年正在使用的瓶裝胰島素于25OC環(huán)境中不得超過(guò)1個(gè)月，不必放入冰箱。胰島素不能冰凍保存，避免溫度過(guò)高或過(guò)低（不宜<2OC或>30OC）及劇烈晃動(dòng)。注意：裝入筆中使用中的胰島素不用冷藏！

對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)的誤區(qū)成癮、撤不掉（不可取代性、相對(duì)或絕對(duì)缺乏）使糖尿病變成依賴型疼痛、麻煩經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療的最后“一招”胰島素用量會(huì)越來(lái)越大

選擇胰島素要從低級(jí)到高級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)有待提高，胰島素的使用率代表一個(gè)國(guó)家治療糖尿病的水平胰島素注射器的種類山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科諾和筆優(yōu)伴筆TB空針BD空針電子諾和筆冬寶筆得時(shí)筆胰島素泵筆芯專用空針得時(shí)筆東寶筆胰島素泵血糖監(jiān)測(cè)在臨床工作中存在的困惑案例一位公司經(jīng)理，男，38歲，因雙眼視物模糊入院。患糖尿病史10年，一年前因急性心梗冠狀動(dòng)脈置入支架1枚。入院查體：FBG6.5mmol/L,PBG17mmol/L,HBA1C10%。有眼底出血，頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈有斑塊形成，周圍神經(jīng)受損。經(jīng)詢問(wèn)：偶爾查空腹血糖，血糖不高，沒(méi)有系統(tǒng)治療糖尿病。1.只查空腹血糖無(wú)法判斷血糖控制情況2.餐后血糖升高對(duì)大血管的損害更明顯血糖監(jiān)測(cè)頻率二點(diǎn)法：空腹+餐后2小時(shí)血糖四點(diǎn)法：空腹+三餐后2小時(shí)血糖七點(diǎn)法：空腹+中晚餐前+三餐后2小時(shí)+睡前血糖

空腹血糖:禁食8小時(shí)以上過(guò)夜，進(jìn)餐前的血糖值反應(yīng)胰腺分泌基礎(chǔ)胰島素的能力。

餐后2小時(shí):從第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)至2小時(shí)的血糖值。反應(yīng)胰腺再進(jìn)餐后快速分泌胰島素的能力。血糖監(jiān)測(cè)頻率持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：288點(diǎn)/24小時(shí)，一般監(jiān)測(cè)72小時(shí)多點(diǎn)監(jiān)測(cè)能反映全天的血糖變化，了解血糖控制情況，藥物治療效果，飲食是否合適等

注意：測(cè)糖譜時(shí)飲食同平時(shí)保持一致，以反映真實(shí)情況。血糖控制目標(biāo)血糖(mmol/L)理想尚可差空腹4.4-6.06.0-7.0>7.0餐后2小時(shí)4.4-8.08.0-10.0>10.0HBA1C(%)<6.56.5-7.5>7.5問(wèn)題前天查血糖不高，今天為什么升高了？今晨空腹血糖（生化室）8mmol/L，現(xiàn)在血糖（血糖儀）成了11mmol/L？血糖儀準(zhǔn)不準(zhǔn)？判定血糖儀準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)大生化靜脈血漿血糖值是參考標(biāo)準(zhǔn)（用于診斷、不方便性）便攜式血糖儀（快捷方便、多點(diǎn)監(jiān)測(cè)、用于判斷治療效果，品種繁多、注意質(zhì)控）輔助檢查：幫助臨床醫(yī)務(wù)人員診斷疾病、判斷治療效果注意：

由于反應(yīng)原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能進(jìn)行比較影響血糖儀準(zhǔn)確性的因素

測(cè)試樣本(全血,血漿,血清)樣本的來(lái)源(動(dòng)脈血,靜脈血,毛細(xì)血管血)血樣量(過(guò)量,不足)樣本收集的時(shí)間糖酵解血細(xì)胞壓積率血氧濃度使用者技術(shù)儀器的校準(zhǔn)海拔高度為什么會(huì)出現(xiàn)血糖偏差？偏差的可能來(lái)源測(cè)試樣本(全血,血漿,血清):全血:是直接來(lái)自人體的血液.它用于自我血糖測(cè)試;其主要成分:細(xì)胞(紅細(xì)胞,白細(xì)胞等)液體(90%的水)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)血漿或是血清:除去血細(xì)胞后的液體部分.它用于實(shí)驗(yàn)室生化儀測(cè)試血糖用偏差的可能來(lái)源

樣本的來(lái)源:動(dòng)脈血