中國(guó)良性前列腺增生癥

診治指南解讀

主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪

前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量<20g，臨床描述為“栗子大小”。前列腺的解剖基本知識(shí)

是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。11-正常的前列腺腺體2-增生的前列腺腺體3-狹窄的尿道基本知識(shí)良性前列腺增生概念（BPH）1.那彥群等，《中國(guó)泌尿外科疾病診斷和治療指南》2006版第一卷正常前列腺增生的前列腺壓迫尿道下尿路癥狀的臨床意義儲(chǔ)尿期癥狀排尿期癥狀逼尿肌機(jī)制尿道機(jī)制梗阻機(jī)制逼尿肌機(jī)制提示老年男性出現(xiàn)癥狀，不僅僅與前列腺增生有關(guān)!基本知識(shí)下尿路癥狀病理生理主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪進(jìn)展性高發(fā)性影響生活質(zhì)量為什么要關(guān)注良性前列腺增生？進(jìn)展性的定義BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，隨著年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

進(jìn)展性?xún)?nèi)容包括：下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。進(jìn)展性的評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容下尿路癥狀加重主要通過(guò)IPSS評(píng)分的方法來(lái)評(píng)價(jià)，BPH患者的評(píng)分逐年增加，年平均增幅０．２９～２分不等。最大尿流率進(jìn)行性下降尿流率是評(píng)判進(jìn)展性的客觀指標(biāo)之一，但其對(duì)膀胱頸部出口梗阻的診斷缺乏特異性。實(shí)驗(yàn)研究：所有年齡組患者的最大尿流率呈持續(xù)下降，年均降２％相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害為進(jìn)展的主要表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的加大、手術(shù)幾率的升高是進(jìn)展性的標(biāo)志。急性尿潴留是手術(shù)治療的首要原因。前列腺體積（PV）

是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子相對(duì)危險(xiǎn)度基線前列腺體積(ml)基線前列腺體積增大，患者發(fā)生AUR的相對(duì)危險(xiǎn)度↑3參考資料3.JacobsenSJ,JacobsonDJ,GimnanCJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JVrd.1997;158(2):481-7.控制PSA組（n=1513）基線PSA血清前列腺特異性抗原（PSA）

是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子4４年自發(fā)性ＡＵＲ發(fā)生率（％）參考文獻(xiàn)4.RoehrbornCG,McConnellJD,LieberM,etal.

Serumprostate-specificantigenconcentrationisapowerfulpredictorofacuteurinaryretentionandneedforsurgeryinmenwithclinicalbenignprostatichyperplasia.PLESSStudyGroup.Urology.1999;53(3):473-80.良性前列腺增生的高發(fā)性青春期至30歲，前列腺增長(zhǎng)較快，可每年增長(zhǎng)1.6g；31~90歲每年增長(zhǎng)0.4g50歲以上男性約有50%患BPH80歲以上患病者達(dá)到80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量受累患者的百分比27.1%32.4%34.7%29.9%05101520253035不去無(wú)廁所的地方缺少睡眠睡前限制飲水出行前限制飲水主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪初始評(píng)估病史詢(xún)問(wèn)推薦癥狀、既往史、IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分QOL體格檢查推薦直腸指診、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）尿常規(guī)推薦是否血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等血清PSA推薦前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺……PSA都↑超聲檢查推薦前列腺大小、形態(tài)、異常回聲……尿流率推薦最大尿流率、平均尿流率。根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果，部分患者需要進(jìn)一步檢查排尿日記可選擇可鑒別夜間多尿和飲水過(guò)量。血肌酐可選擇疑腎功能不全時(shí)，建議檢查。靜脈尿路造影可選擇疑腎積水、輸尿管擴(kuò)張、結(jié)石，可查尿道造影可選擇疑尿道狹窄時(shí)，可查尿動(dòng)力學(xué)檢查可選擇對(duì)膀胱出口梗阻查因，評(píng)估膀胱功能尿道膀胱鏡可選擇疑合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位，可查不推薦檢查項(xiàng)目CT,MRI不推薦費(fèi)用高，一般不建議檢查。診斷依據(jù)

總表（重點(diǎn)介紹）下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀；手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史；既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。凰幬锸?，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物；患者的一般狀況；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分：病史詢(xún)問(wèn)（6個(gè)方面）I-PSS的評(píng)分范圍是0～35分輕度癥狀:0～7分中度癥狀:8～19分重度癥狀:20～35分國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分表

在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？無(wú)在五次中癥狀評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？0123452.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí)？0123453.是否曾經(jīng)有間斷性排尿？0123454.是否有排尿不能等待現(xiàn)象（憋尿困難）？0123455.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象？0123456.是否需要用力及使勁才能開(kāi)始排尿？0123457.從入睡到早起一般需要起來(lái)排尿幾次？沒(méi)有1次2次3次4次5次012345癥狀總評(píng)分=生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）：０～６分，是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，是否能夠忍受，因此叫困擾評(píng)分。

高興滿(mǎn)意大致滿(mǎn)意

還可以不太滿(mǎn)意

苦惱很糟如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀,您認(rèn)為如何？0123456生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)=

生活質(zhì)量指數(shù)QOL評(píng)分表直腸指診：在排空膀胱后檢查，可觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。（指診為鑒別良惡性提供依據(jù)）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）體格檢查尿常規(guī)：可以確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA的值。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.3ng/ml,與前列腺癌為3.5ng/ml。PSA可以作為前列腺穿刺活檢的指征。一般臨床分界點(diǎn)PSA≥４ng/ml。作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇?；?yàn)檢查了解內(nèi)容：前列腺的形態(tài)、大小、有無(wú)異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。經(jīng)直腸B超：可以精確測(cè)定前列腺體積。經(jīng)腹部B超：可以了解泌尿系統(tǒng)有無(wú)積水、擴(kuò)張、結(jié)石或占位性病變。B超檢查最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。存在很大的個(gè)體差異，且有容量依賴(lài)性，因而尿量在150-200ml時(shí)進(jìn)行檢查較準(zhǔn)確。平均尿流率(averageflowrate,Qave)尿流率檢查診斷方法小結(jié)凡50歲以上的男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、尿不盡等癥狀應(yīng)考慮有前列腺增生可能。既往史：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；盆腔、尿道的手術(shù)與外傷。近期有無(wú)應(yīng)用影響膀胱功能的藥物，如丁溴東茛菪堿等

直腸指診是簡(jiǎn)單而有價(jià)值的診斷方法尿常規(guī),PSA（判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥）及B超等

總體依照前述評(píng)估步驟進(jìn)行診斷。前列腺增生前列腺癌病理發(fā)生于移形帶多發(fā)生于外周帶臨床表現(xiàn)夜尿增多、尿頻、排尿困難、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀多無(wú)明顯臨床癥狀；癌轉(zhuǎn)移可引起骨痛、病理性骨折等；晚期有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難等診斷直腸指檢：觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失直腸指檢：可觸到前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬PSA升高鑒別診斷——良惡性鑒別急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室，膀胱結(jié)石腎積水血尿腎功能衰竭痔瘡疝氣如不及時(shí)治療/治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥主要內(nèi)容基本知識(shí)關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪藥物治療是首選！大夫，前列腺增生是不是只能做手術(shù)？縮小前列腺體積緩解癥狀,減輕梗阻預(yù)防遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生治療目標(biāo)患者教育生活方式指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo)隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過(guò)程

癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（ＩＰＳＳ評(píng)分≤７）的患者，以及中度以上癥狀（ＩＰＳＳ評(píng)分≥８）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。等待觀察≠放任自流適應(yīng)證內(nèi)容（一）等待觀察5

-還原酶抑制劑受體阻滯劑

短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。長(zhǎng)期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。（二）藥物治療α-阻滯劑5α-還原酶抑制劑

阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌→改善癥狀，增加尿流率

通過(guò)激素調(diào)節(jié)機(jī)制縮小前列腺體積→改善癥狀，增加尿流率，預(yù)防BPH進(jìn)展藥理參考文獻(xiàn)5.MichaelMarberger.TheMTOPSstudy:newfindings,newinsights,andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH.EruopeanUrology,2006:Supp5;628-633.作用松弛前列腺和膀胱頸部的平滑肌，改善排尿障礙的癥狀，起效較快，屬于對(duì)證治療。連續(xù)使用1個(gè)月無(wú)明顯癥狀改善則停用。受體阻滯劑概述分類(lèi)選擇性α1受體阻滯劑，如：特拉唑嗪2mg/日高選擇性α1受體阻滯劑，如：鹽酸坦索羅辛0.2mg/日不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留及需要手術(shù)的危險(xiǎn)性。頭暈頭痛無(wú)力、困倦體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者）逆行射精受體阻滯劑的副作用

不僅要控制癥狀，更重要的是使體積縮小及預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。針對(duì)疾病的進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程睪酮雙氫睪酮↓5

還原酶縮小BPH患者前列腺