住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目一、病案首頁(yè)、院錄

本求準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。1.要求入院24h內(nèi)完院醫(yī)師完成的入院記錄。2.一般項(xiàng)目填寫齊全。3。主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+，一。4?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反、演變出,術(shù)。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。6。體格檢查項(xiàng)目齊全，要求、行。7。有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。

陷容*。首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫*2傳染病漏報(bào)3名4主名5住名6。門診寫7.門陷8院寫9.入院診斷填寫有陷.出斷.出誤1.出陷13。院內(nèi)感染欄未寫4寫.陷.有寫.病陷8。誤.除項(xiàng)*1。缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）*2未在入院24h內(nèi)完成入院記錄再次入院記錄、多次入院記錄3錄4全.缺訴6訴陷7與合*8.現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者9清0。清.缺錄.發(fā)楚1.癥狀全＊1.缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史15主陷6往史

分準(zhǔn)乙級(jí)乙級(jí)32210。520。5230。5項(xiàng)220。項(xiàng)10。522/項(xiàng)丙級(jí)乙級(jí)11/項(xiàng)級(jí)35丙級(jí)12211乙級(jí)2/項(xiàng)5*17。缺體格檢查 乙級(jí)18。體格檢查遺漏征5.體征320。體格檢查順序倒21。陷122.需況53。陷2.輔）25。陷0。5/處1。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者后8h括依劃4部分.2。日常病程記錄要求：入院頭3天每日記錄一次病程記錄;對(duì)病?；颊呙刻毂仨氂涗浀娜⒒颊?至少3天記一次病程記病程時(shí)記錄處更改重要醫(yī)囑的原因,輔助檢查結(jié)果異常的處理措施.要記錄診治過(guò)程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及天病程記錄,內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同出的見。、1。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)級(jí)當(dāng)在患者入院48h內(nèi)

＊2.初斷＊2.住名＊28未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期＊1。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃＊2。未在患者入院8h內(nèi)完成首次病程記錄3.分.未錄.錄.見.病醫(yī)由8見.病的況0抗》＊1.有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄12.在h內(nèi)救錄3陷、。*1.死亡病例缺死亡前的搶救記錄15小會(huì)錄16.交（接、診錄缺陷.病況.缺錄.特療記有陷.缺錄21。缺死亡討論記錄2。陷.上錄2。首次查房在48小時(shí)內(nèi)完成

級(jí)級(jí)乙級(jí)乙級(jí)乙級(jí)2/部分2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)乙級(jí)51/項(xiàng)乙級(jí)3/項(xiàng)1/處152/處15152醫(yī)師診查房診記錄療劃等。2。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄:病少穩(wěn)人須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄.對(duì)診斷重病人必須有科主任或副主任。有記術(shù)有、手術(shù)術(shù)者書寫,特殊情況下由第一室助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽關(guān)名后后錄首次病程記錄要及時(shí)完成;術(shù)病時(shí)；錄，

3房陷*4危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5。疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄67天討論＊7。院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄8名.手結(jié)2.缺術(shù)前討論（中）*3.新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)簽名4查錄5.缺術(shù)前麻醉師查錄*6。缺麻醉記錄單.陷＊8.缺手術(shù)記錄.陷10。手術(shù)記錄未在后h內(nèi)完成1。錄

1/處乙級(jí)55乙級(jí)523乙級(jí)22級(jí)1/項(xiàng)級(jí)2/處53此醫(yī)12。陷 1六、出院（死亡）記錄、助查、

的房錄。括院、情出出囑院驗(yàn)炎氨、梅毒抗體V。1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造

13.缺術(shù)續(xù)3錄(每）14。后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師錄*5。缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)安全核查表未簽名＊1。缺出院亡)錄.后h寫3容4院(死全5院(亡名*.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單2。住院超過(guò)48h缺血尿常規(guī)果.有單.單5。缺病理報(bào)單(外)＊6。已輸血病歷中缺血前相應(yīng)檢查結(jié)果7。報(bào)告單、記＊1。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整

12乙級(jí)級(jí)52/部分1/部分2乙級(jí)11/項(xiàng)32乙級(jí)1/項(xiàng)乙級(jí)基本涂改.要求2.打印病例不能有重復(fù)拷貝,及醫(yī)有定.囑3。簽名要能辨認(rèn)。4。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容到。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診能、者情名、意特殊治療同意書內(nèi)容包括特書查項(xiàng)、風(fēng)者簽。

＊.在病歷中摹仿他人或代他人簽名3。有3處以上字4名.正潔6認(rèn)7.病歷眉目欄填寫不完姓）8學(xué)范.間.名.醫(yī)容＊.紛*1。缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者（近親屬)簽名*2缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬)簽名3創(chuàng)療同書項(xiàng).名5。使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、療）。*.輸血者屬)簽名的同意書7名8.缺死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字8陷

乙級(jí)21/處11/處0。5項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)1/處1/處級(jí)乙級(jí)乙級(jí)2/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)級(jí)311/處有關(guān)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明一、其目的是進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，使病歷信更效、服。定,發(fā)主題.職任心.為100于0于0分但小于90于80分丙.行病歷質(zhì)量評(píng)分