病歷質(zhì)量評價標準（2０17年版）目別病案首頁(10分）入院記錄(15分）

體目缺內(nèi)容未在患者出院后72寫”錯誤患轉(zhuǎn)科誤間誤實際住院天數(shù)填寫錯誤門(急)誤寫誤情誤診填誤情誤情填誤中，錯誤未誤院）因病理報告未發(fā)布而未填寫病理診斷(該條目不納入缺陷率統(tǒng)計)修改病理診斷時需同步修改首頁疾病診斷和出院記錄中的出院診）病理號填誤入院)”錯誤死患尸檢誤欄填誤是否有出院31天內(nèi)再住院誤有出院3１天內(nèi)再住院計劃，目的未填寫或填寫錯誤主名任任)名主醫(yī)簽名住醫(yī)簽名質(zhì)醫(yī)簽名責護簽名質(zhì)護簽名主要介入治療、范其他介入治療、范誤傷時填誤記數(shù)致入院記錄未在患者入院后２4寫般目入記錄填間

分準31111１311/項1/項1/項1／項10０12／項11/項1／項１111111１3/項1/項2/項1110/乙級1訴病史既往史個人史史格查助查斷

書再(錄多次入院記錄次數(shù)錯誤目范入院記錄無病史確認者人)主訴超過0個斷主訴描寫有缺陷(無癥狀及持續(xù)時間，或以診斷名稱代替癥狀等)史訴合時準寫因楚別的狀征入述患者提未號“”)一情描述睡）經(jīng)本院“急診”轉(zhuǎn)入,缺急診診療的重要內(nèi)容描述或描述不準確尤的、確敏填誤有錄數(shù)間、輸應(yīng)既往史中“既往高血壓＂數(shù)值既往史中病史描述有誤史內(nèi)符工害質(zhì)質(zhì)史情記不全、規(guī)范家族史中未記錄父母、兄弟姐妹情況或家族中有死亡者,死因未描述如系遺傳,于3代員確中、或P誤院格分區(qū)淋結(jié)科查全面記全有與本病相關(guān)未陷院(）診則誤范次要診斷有重發(fā)癥)缺入院書的名師)

３1１項３１12/項１11/項1項21項2１11１1１項1１1項/項/項2項1/項312程5 首次病程※首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成（以病房安排床位時間計10乙級2０分) 錄 ）間首次病程記錄特據(jù)“鑒別斷“診劃一病例特點復(fù)制納出關(guān)狀做據(jù)鑒別診病性針性,或考慮面,缺乏分析未路徑計話針不體師字上級醫(yī)師首次查房記錄未在入院48小時內(nèi)成師時病間時誤師醫(yī)符上級醫(yī)師次范首次查房上級查的征錄 上病無別診斷、無診療意見,或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似或大量復(fù)制首次病程記錄中的內(nèi)容醫(yī)記或規(guī)范符高錄常無簽名上級醫(yī)師對診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析討論內(nèi)容拷貝自首程,或顯雷同醫(yī)無估的見師容處見時誤未按規(guī)定記錄病程記錄病?；颊呙刻熘辽?病患者至少每2天1次、病情穩(wěn)定者至少每3天1錄一般病程※重例1周內(nèi)主(記錄 錄治病錄結(jié)括前征、擬施手術(shù)名稱項等)術(shù)后程上級者字后查錄病規(guī)范無術(shù)后每天１次、連續(xù)3病錄有錄住院超一無段結(jié)交記科代段

13/項3３313210／乙級１１11131２32／次32/次2/次１2／次１0/乙級22／項2２次3２次223診錄有創(chuàng)診療作錄

小結(jié))入/誤記早出間與容同體溫于錄房會按錄錄斷修由未書修診斷充及據(jù)未及記病化,觀察記無針對性,對新的陽發(fā)分及理未記錄所采用的治療措施，未對更改重要醫(yī)囑(藥物或治療方的進明析患況未記錄向患者或其近親屬告知的重要事項及其意愿,并讓其簽必）徑重相錄重相錄重或無字缺臨床＞６00毫升或RBC〉8表已輸血病例中告錄用無錄因、輸注效、輸?shù)?題范記醫(yī)字血醫(yī)字診單述的記況規(guī)完診單致會診記錄單內(nèi)容有缺陷(對病史、查體、診斷、處理意見的描不）范會師名診師簽名無有創(chuàng)診療操作記后成意項作名

11/次22３2/次2２/次/次１１0/級1０／乙級513/次１１1/次１次/次２次/項1／項1/次/次/次２／處4救錄疑難病例論錄死亡病例論錄手期出院(或死）錄

急記錄、術(shù)后標醫(yī),外救救完成,或沒明搶救醫(yī)師的姓名及職稱等與致場議亡檢長期未確效例論疑難病例討論無主持者（副主任醫(yī)師以上人員或科主任)和記者名發(fā)言和結(jié))有陷亡討錄發(fā)有陷死亡病例討論中無主持者(副主任醫(yī)師以上人員或科主任)和記者簽名例人加斷術(shù)討記錄術(shù)前討論格式或內(nèi)容(手術(shù)方式、可能的問題和對策、主持人發(fā)言和總結(jié)有陷或及夠未術(shù)論主簽名手進批手審填范無手術(shù)記錄或在術(shù)后2４小時內(nèi)未完成記術(shù)錯項陷非手術(shù)者或第1記錄記醫(yī)字記部右誤術(shù)核錄核項簽名入別碼無院記錄出院或死亡記錄完成不及時(出院24小時）亡囑不符

110／乙級1/處２11１3２項１項511/項1/項110/乙級321０/乙級２3５10/乙級2/項２項３310／乙級10/乙級１項3／次10／乙級3１項5知情同意書知情同意(10分） 書

寫誤錄填誤寫誤述誤診與診致，確斷及操重容記內(nèi)全出院記錄中應(yīng)有隨訪說明（包括何時需要緊急治療）醫(yī)法病死錄死亡記錄中診斷、死亡原因、搶救過程等描述不規(guī)范記內(nèi)全記日誤字知患名情術(shù)名同名一致知書治名知意,范書療意及人名情時范缺特殊檢查同書治方范危單名危知缺,范同書缺名權(quán)書無簽名權(quán)托缺,范人托知書缺臨床路徑知情同意書臨床路徑知權(quán)方范患的書缺自費項目知情同意書項意患名情內(nèi)范需情知書

1/項１項項１項2１項2/項２項1/項2１0/乙級項2／項1110/乙級３31/項1／項１0/乙級１項1／項5１項5項1/項21/項31/項１項３1０／乙級1/項25１／項1／項１項6醫(yī)囑單及輔助檢查（１０分）（5）

醫(yī)囑及輔助檢查本則

要情醫(yī)名規(guī)范放棄搶救無患者或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書無患者拒絕診療意見書診書患名診見,范意書出書患名出見,范書者方范死亡患缺絕意檢情意書死亡患絕意名死亡患者拒絕(同意）尸知情意書項,格式、內(nèi)、間不范理單心電圖報告缺患者信息查單PＣC管,告驗單炎ＩＶ抗）病前查、梅毒抗體、HＩV體)過檢尿常）例完檢目缺對診性的病)目執(zhí)陷單敏結(jié)錄內(nèi)范非容未出院囑情“,”出臨囑日＂無“臨亡囑院單印件醫(yī)單病程記拷制識９％)病程中轉(zhuǎn)抄的原致各種記錄單一般項目（姓名、病