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文檔簡介

參保申請書表1.申請人信息姓名：性別：出生日期：身份證號碼：戶籍所在地：現(xiàn)居住地址：聯(lián)系電話：2.參保類型請選擇參保類型：（√表示選擇）[]基本醫(yī)療保險[]養(yǎng)老保險[]失業(yè)保險[]工傷保險[]生育保險若選擇基本醫(yī)療保險，請?zhí)顚懸韵滦畔ⅲ横t(yī)保卡號：醫(yī)療費用支付方式：[]基本醫(yī)保卡自付[]醫(yī)?？ńy(tǒng)籌支付[]醫(yī)?？ńy(tǒng)籌支付+個人自付3.參保單位信息單位名稱：單位性質(zhì)：單位地址：單位聯(lián)系人：單位聯(lián)系電話：4.申請人附加信息請?zhí)峁┮韵赂郊有畔ⅲ夯橐鰻顩r：[]未婚[]已婚[]離婚[]喪偶子女情況：[]無子女[]有子女，子女人數(shù)：是否已購買商業(yè)保險：[]是[]否是否有特殊醫(yī)療需求：[]是[]否其他需求或特殊情況說明：5.申請人聲明本人承諾提供的信息真實有效，并承擔因提供不實信息所引發(fā)的法律責任；本人愿意按規(guī)定繳納保險費，并接受保險機構的監(jiān)督和管理；對于保險機構因核實個人信息而可能產(chǎn)生的調(diào)查，本人會積極配合提供相關證據(jù)；如發(fā)生戶籍變更或其他情況變動，本人會及時通知參保單位或保險機構；如發(fā)生意外或疾病，本人會及時申報并接受相應保險金的支付；本人已閱讀并同意遵守相關保險條款和法律法規(guī)。申請人簽名：日期：6.單位蓋章單位確認以上申請人為本單位員工，并承諾根據(jù)規(guī)定代扣代繳參保費用，并辦理相關手續(xù)。單位蓋章：日期：以上為參保申請書表

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