椎管內(nèi)脊膜瘤顯微外科手術(shù)38例

脊柱腫瘤是椎管內(nèi)常見的良性腫瘤。它可以顯示所有截面的導(dǎo)管，并位于椎管內(nèi)。脊膜瘤的發(fā)病率位居椎管內(nèi)腫瘤第2位，約占所有椎管內(nèi)腫瘤的25%，全切除腫瘤后預(yù)后良好，但手術(shù)富有挑戰(zhàn)性1對象和方法1.1平均16個月男8例，女30例；年齡8～60歲，平均46歲。病程2～100個月，平均16個月。癥狀：局部疼痛及根性疼痛30例，感覺障礙28例，運動障礙10例，大小便功能障礙2例，肌肉萎縮1例，共濟失調(diào)3例。McCormick脊髓功能分級1.2ct掃描表現(xiàn)本組病人均行X-線、CT及MRI檢查。X-線檢查僅1例椎管內(nèi)外溝通腫瘤顯示椎間孔擴大，其余未見明顯異常。CT與X-線檢查表現(xiàn)相似，采用薄層掃描并三維重建，為內(nèi)固定提供詳細(xì)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。MRI顯示為局限性團塊狀影，壓迫脊髓致其變形移位，T1.3脊膜瘤的切除本組病例手術(shù)均由同一手術(shù)組（第一及第二作者為術(shù)者）完成。全麻，俯臥位。術(shù)前亞甲藍(lán)注射局部X-線平片定位病變節(jié)段。后正中入路直切口，暴露肌肉沿中線用單極電凝分開肌層，暴露棘突及椎板。用超聲骨刀、磨鉆或銑刀等切割開椎板連同棘突，或直接咬除椎板及棘突。若腫瘤明顯偏向一側(cè)，且體積不大，則半椎板切除。以腫瘤位置為中心，咬除部分椎板結(jié)構(gòu)。沿中線剪開硬脊膜，小針細(xì)線懸吊硬脊膜，向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)固定于肌肉或皮膚上。在顯微鏡下切除腫瘤，脊膜瘤多位于腹外側(cè)或背外側(cè)，打開硬脊膜后多可見腫瘤。若腫瘤明顯偏于腹側(cè)，用剪刀或尖刀劃開蛛網(wǎng)膜，用剝離子輕拉開脊髓，即可見腫瘤。對明顯位于腹側(cè)者，切開腫瘤上下方的齒狀韌帶，用顯微細(xì)線將脊髓組織上的齒狀韌帶斷端縫起懸吊，將脊髓向中線方向輕拉開更多的空間，有利于暴露腹側(cè)腫瘤。腫瘤表面多有增厚的蛛網(wǎng)膜，用顯微剪刀剪開或尖刀劃開，進一步釋放腦脊液，完整顯露腫瘤。原則上首先用雙極電凝灼燒腫瘤基底，無論腫瘤體積大小，均采取邊處理腫瘤邊分塊切除方式。處理腫瘤基底和分塊切除腫瘤交替進行，最終全切除腫瘤。對腫瘤附著點予切除硬腦膜或反復(fù)燒灼，位于背側(cè)或背外側(cè)時，切除附著點處硬脊膜后以人工硬腦膜修補。2結(jié)果圖1；表12.1simpson切除情況所有病例行顯微外科手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查均確診為脊膜瘤。按Simpson切除分級：Ⅰ級切除32例，Ⅱ級切除5例，Ⅰ、Ⅱ級切除均為全切除，共37例（97.4%），Ⅲ級切除（部分切除）1例（圖1）。2.2手術(shù)療效評估按McCormick脊髓功能分級，術(shù)后3、6、12個月各隨訪1次進行評分。手術(shù)后療效根據(jù)術(shù)后12個月的隨訪結(jié)果進行評估，分為癥狀緩解、癥狀穩(wěn)定（無變化）及癥狀加重。其中癥狀緩解34例（90%），穩(wěn)定2例（5%），加重2例（5%）。無顱內(nèi)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥，無死亡病例。3討論3.1診斷椎管內(nèi)脊膜瘤，以中老年女性多發(fā)，高峰年齡在40～59歲3.2脊膜瘤的切除手術(shù)切除是治療脊膜瘤的惟一有效方法，可解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓功能本研究認(rèn)為：胸段脊膜瘤大部分采用全椎板切除或半椎板切除；頸及腰段未明顯偏向一側(cè)的脊髓背側(cè)、前外側(cè)脊膜瘤，均采用后正中入路椎板切開復(fù)位術(shù)；側(cè)方和完全位于腹側(cè)的腫瘤，需要采用后正中擴大側(cè)方入路，向側(cè)方盡量顯露椎板，根據(jù)需要可截取部分椎弓根，以增大腫瘤顯露和手術(shù)操作空間。對椎板無法復(fù)位的病例，如果缺損節(jié)段較多（3個以上），可以行釘棒系統(tǒng)固定以維持脊柱的穩(wěn)定性。腫瘤切除技術(shù)方面，多數(shù)選擇處理腫瘤基底和分塊切除腫瘤交替進行。脊膜瘤與正常脊髓之間多有完整的蛛網(wǎng)膜界面，全切除腫瘤并不困難。注意切除腫瘤時只牽拉腫瘤而不牽拉或輕度牽拉脊髓。切除腫瘤主張分塊切除，即使是小體積腫瘤也不要追求完整整塊切除，避免加重脊髓或神經(jīng)血管損傷。對椎管內(nèi)外啞鈴型脊膜瘤，手術(shù)宜先切除峽部腫瘤，減壓后再切除椎管內(nèi)部分，最后切除椎管外部分。對位于側(cè)方及腹側(cè)面的腫瘤，應(yīng)切開其表面的蛛網(wǎng)膜，以便于從腫瘤表面分離腫瘤兩極，用少許棉片置于腫瘤周邊，減少血液進入蛛網(wǎng)膜下腔。在進行腫瘤切除時，首先電凝暴露的腫瘤表面，減小腫瘤血管和體積，再處理腫瘤基底對脊髓背側(cè)脊膜瘤，同時切除腫瘤附著硬脊膜，取人工硬膜或筋膜修復(fù)。對脊髓側(cè)方、腹外側(cè)脊膜瘤，以尖刀切除腫瘤附著處硬脊膜內(nèi)層，保留硬脊膜外層，雙極電凝反復(fù)灼燒硬脊膜外層。處理腹側(cè)腫瘤的基底時不要盲目切除硬脊膜，遇到硬膜外靜脈叢出血兇猛，用明膠海綿壓迫止血為上綜上所述：對椎管內(nèi)脊膜瘤，采用MRI檢查能清楚顯示脊膜瘤與周邊組織關(guān)系，利于手術(shù)方式的選擇，是診斷的最佳檢查手段，采用顯微手術(shù)切除脊膜瘤治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥少，即使腫瘤位于脊髓腹側(cè)，手術(shù)效果仍較好。采用顯微外科技術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作，個性化采用脊柱內(nèi)固定，保持脊柱穩(wěn)定，椎管內(nèi)脊膜瘤病人可獲得較滿意的預(yù)后結(jié)果。1.4神經(jīng)功能缺損，理想狀況正常采用McCormick脊髓功能分級：Ⅰ級：神經(jīng)功能正常；Ⅱ級：神經(jīng)功能缺損影響肢體活動，仍能行走；Ⅲ級：稍嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，需支具或輪椅輔助行走；Ⅳ級：嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，不能獨立行走。3.3手術(shù)