充血性心力衰竭充血性心力衰竭簡稱心衰是指在足夠靜脈的情由于心臟泵血功能減退使心輸出量相對或絕對不足不能滿足全身組織代謝需要出現(xiàn)體循環(huán)和或肺循血的病理狀態(tài)根據(jù)心衰起病急緩分為急性心衰及慢種類型根據(jù)病理生理與臨床表現(xiàn)又分心衰竭右心衰竭及全心衰竭心衰的心臟內(nèi)病因多為先風濕熱、心糖原累積癥等;心臟外病因多為重癥肺炎、毛細支氣管炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、嚴重生素B缺乏癥等?！驹\斷標準】()診斷標準1.安靜時心率加快，嬰兒180/分，幼兒0次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋。2.呼吸困難，安靜時呼吸突然加快＞60次/分。3.肝大達肋下3cm以上或短時間較前迅速增大不能以橫膈下降等解釋。4.心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張，心臟擴大。5.有疾病解釋。6.素B缺乏等原因。具有上述第14伴或不伴第5第6即可診斷為心力衰竭。()兒童心功能分級診斷 自2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管組《小兒竭診斷與治療建議。1.Ⅰ級體力活動不受限制。2級體力活動輕度受限休息時無不適但一般活動可引起疲乏、心悸或呼吸困難。3.Ⅲ級體力活動受限。一般即出現(xiàn)上述狀。4.Ⅳ級后。【治療方案】主要引自2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管組《小兒心力衰竭診斷與治療。()一般治療以液日6080ml/kg，日4060ml/kg4小時內(nèi)均勻給予。煩躁者可應(yīng)用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。紊亂、酸中毒、低血糖、貧血等。()急性心力衰竭治療1.正性肌力藥(1)洋地黃制劑臨床應(yīng)用的基本原則是達到洋地黃化量(負荷量，飽和量)，然后根據(jù)病情需要可繼續(xù)用維持量來補充每日體內(nèi)消失的量以維持療效。洋地黃制劑的劑。洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用給藥洋地黃制劑 洋地黃化量mg/kg） 維持量途徑地高辛（0.25mg/片）

早產(chǎn)兒0.01～0.02每日1/4～1/5洋口服足月兒0.02～0.03地黃化量分2，嬰幼兒0.03～0.04每12小時1次年長兒0.0250.03地高辛（0.5mg/2ml）

靜脈3/4口服量，分2次推注新生兒0.02毛花苷C靜脈＜2歲0.03（0.4mg/2ml） 推注＞2歲0.04急性心力衰竭用法，多用毛花苷C(西地蘭)，在24小時內(nèi)給予負荷量首次用量為負荷量的1/2～1/3余量分2次間隔6～8時1次。如急性心力衰竭仍未糾正，可量結(jié)束后12小時再給予維持量用1/41/5負荷量的毛花苷C或地高辛每12小時1次用1次或數(shù)次洋地黃制適用于原發(fā)性心室舒狹。洋地黃制劑的治療量約為中毒量的60%在低出房室傳導(dǎo)阻滯等并表現(xiàn)為厭食惡嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)和嗜、無有條件時可測定洋地黃血清濃度辛6小時或靜脈注射4小，時后血清濃度較恒定，在此時采血。出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)可停用洋地黃與排鉀利尿劑輕者口服氯化鉀，每日0.075～0.1g/kg；重者靜脈滴注氯化鉀，每小時0.03～0.04g/kg，稀釋成0.3%濃度，總量＜0.15g/kg。腎功能不全或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時不能靜脈滴注氯化鉀。心動過緩者可用阿托品0.01～0.03mg/g鐘0.052g/kg靜脈滴注。室性心動過速可應(yīng)用利多卡因，1mg/kg靜脈推注，再以每分鐘20～40μg/kg靜脈滴注，或應(yīng)用苯妥英鈉2～4mg/g靜脈推注，如無效可在15分鐘時重復(fù)靜脈推注1次。可用F(ab)地高辛特異性抗段治療。(2)β腎上腺素受體激動劑適用于洋地黃療或有毒性反應(yīng)以及血壓偏低者多巴胺初始劑量每分鐘2～5μg/kg靜脈滴注，有低血壓者每分鐘5～10μg/kg可部.用15mg酚妥拉明稀釋于1～l應(yīng)鐘5～20g/kg于原發(fā)性心室舒張功能障礙于房撲房顫特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄。(3)磷酸二酯酶制劑作為多巴胺、多巴的短期輔助治療長期應(yīng)用?！癜甭?lián)吡啶(氨力農(nóng))初次0.751mg/kg靜脈推注，必要時復(fù)1次，以后維持量每分鐘5～10μg/kg靜脈滴注。不良反應(yīng)較大，可引起低血壓、心律失常、的輸液管內(nèi)不宜推注速尿?！窦纂孢拎?米力農(nóng))：劑量為初次50g/kg10分鐘內(nèi)靜脈推注，以后量為每分鐘0.25～0.7μg/kg靜脈滴注。頑固性慢性心力衰竭可每周靜脈滴注1次。作用比氨力農(nóng)強10倍，不良反應(yīng)小。(4)環(huán)磷酸腺苷葡甲胺(心先安)每次24mg/kg，加入葡萄糖溶液10ml中緩慢靜脈推注，每日1次，用57日。(5)左西孟旦短期用于心臟手術(shù)后或擴張性心肌病的心衰。首次12μg/kg，靜脈推注，以后維持量為每分鐘0.1～0.2μg/g靜脈滴注。一般用24小時。2.利尿劑呋塞米(速尿)減少血容量與臟前負荷用于急性心力衰竭每次1～2mg/kg靜脈推注812小用脫血律與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)用。3.血管擴張藥主要用于心室充盈壓增高者對心低或正常者不宜使用。(1)硝普鈉：用于心排血量明顯降低、外周血管阻力增加、肺毛細血管升高者劑量為每分鐘0.2μg/kg以5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注以隔5分鐘增加1分鐘0.12g/kg，直到獲得療效或血壓有所降低如血壓過低立即停藥最大劑量不超過每分鐘8μg/kg。可與多巴胺聯(lián)用治療心臟手術(shù)后的心:(2)肼苯達嗪：用于心排血量明顯降低、外周血管阻力增加、肺毛細血管嵌壓正?；蚵陨哒哽o脈滴注劑量為每分鐘15g/kg?？诜趿繛槊咳?.75mgkg分2～4次口服14周內(nèi)以后根據(jù)病情逐漸加量，可加至每日7.5mg/kg，用于慢性心力衰竭。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、胃腸道反應(yīng)、粒細胞減少。(3)酚妥拉明：用于心排血量明顯降低、外周血管阻力增加、肺毛細血管嵌壓正?；蚵陨哒呤状蝿┝繛?.1～0.3mg/kg靜脈推注，以后以每分鐘2.5～15g/kg靜脈滴注。不良反應(yīng)有心動過速、心律失常。(4)硝酸甘油：為靜脈直接擴張劑，用于肺淤血嚴重、肺毛細血管嵌壓明顯增高者。劑量為每分鐘15g/kg，靜脈滴注。4.心肌能量代謝賦活藥果糖二磷酸鈉每日100～200mg/kg靜脈滴注速度為每分鐘10ml，對靜脈有刺激性。磷酸肌酸每日0.5～2g靜脈滴注。輔酶Q每日10mg/kg，每日1～2次口服。()慢性心力衰竭治療1.洋地黃制劑服1/4～1/5的地高辛負荷量分2次用每12小時1過45個半衰期即6～8日效情纖維增生癥需用2年以上隨患兒體重增加而相應(yīng)增加維持量地黃制劑不適用于原發(fā)性心室舒礙如上述地高辛有療血清濃度嬰兒為2～4ng/ml為12ng/ml。地高辛中毒者血清濃度，嬰兒為～4ng/ml＞2ng/ml。2.利尿劑(1)氫氯噻(雙氫克尿)用于慢性心力衰竭每日13mgkg，分23次口服，可致低血鉀、皮疹、粒細胞減少。(2)保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)每日2～4mg/kg，分2～3每日24mg/kg，分2～3次口服。有保鉀、保氯作用，和氫氯噻嗪同時使用于慢性心力衰竭。療程2周至3個月。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(ACEI)(1)卡托普(通)：初始劑量為每日0.5mg/kg口服，每8小時1量1加日0.3mg/kg日4mg/kg藥6個臟縮小到接近正常為止不良反應(yīng)有咳嗽.低血壓高血鉀道反應(yīng)。(2)依那普利：初始劑量每日0.05mg/kg，每日1次口服，每周遞增劑量1次每次增加每日0.025mg/kg最大量每日0.1mg/kg。持續(xù)用藥6個月以上至心臟縮小到接近正常為止不良反應(yīng)有低血糖。(3)貝那普利：初始劑量每日0.1mg/kg，每日1次口服，每周遞增劑量1次，最大量每日3g藥6個月以上，至心臟縮小、心功能正常為止。4.血管緊張素Ⅱ受體抗(ARB)用于對ACEI不耐受或效果不佳者氯沙坦劑量為每日1～2mg/kg，每日1次口服。也可選用伊沙坦、纈沙坦等。5.β受體阻滯劑減慢心率及降低心臟前后負荷宜在心力衰竭穩(wěn)定時應(yīng)用可與過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、心功能Ⅳ級者。(1)美托洛爾(倍他樂克)：口服初始劑量每日0.2～0.5mg/kg，分2次服用，每周遞增劑量1次，每次增加每日5g，最大量每日2mg/kg，持續(xù)應(yīng)用6個月以上。(2)卡維：口服初日0.1mg/k分2周量1次，每次增加每日O.1mg/kg，最大量每日0.8mg/kg持用6個月以上良反應(yīng)有頭暈、低血壓痛。6.心肌能量代謝賦活藥：同急性心衰的治療。7.慢性心力衰竭分級治療心功能Ⅱ級者應(yīng)用地高辛ACEIβ受體阻滯劑心功能Ⅲ者，應(yīng)用地高辛ACEI地ACEI慎用β受體阻滯劑。()非藥物治療1.心室輔助裝置(VAD)：用于藥物不能控制的心力衰竭末期，作為等待心臟移植時期的治療方法。2.體外膜肺(ECMO)應(yīng)用指征同VAD可用于兼有肺部顯著缺氧。3.主動脈內(nèi)囊反博(IABP)用于藥物不能控制的心臟手術(shù)后肌炎、心肌病等并發(fā)的心力衰竭。4.同種心臟移植術(shù)用于心肌病終末期治療無效者性心臟病無法手術(shù)先天性心并發(fā)難治性心衰治療無嚴重肺動脈高壓或肺部疾病導(dǎo)致心力衰竭不能控制者時移植。5.力衰竭可考慮安置入工心臟起搏器。()心力衰竭合并心律失常的處理治療原則①非持續(xù)性心律失常可不用抗心律失常藥②持續(xù)性和Ⅱ類抗心律失常藥減弱心功能，不宜使用；④Ⅲ類抗心律失常藥中，胺碘酮不影響心功能，可以使用，負荷量為5～7mg/kg，1小時內(nèi)靜鐘5～15g/kg裝起搏器；⑥尋找原因，如血壓過低、心肌缺血、低血鉀或低血鎂等，應(yīng)及時糾正?！警熜в^察與隨】1.急性心力衰竭治療中觀察心率快、呼吸急促、肝大有無改善，致并嘔嗜昏力障礙等急性心力衰竭治療有效時患兒轉(zhuǎn)安靜，呼吸困難改善面色轉(zhuǎn)心率減慢肝臟縮小X線表現(xiàn)心影縮小。2.慢性心力衰竭治療中主要隨訪觀察心臟有無縮小肝大和水腫有無改善，尿量有無增加。根據(jù)患者的療效和有無洋地黃中毒表現(xiàn)，每隔數(shù)日或12周定期檢測地高辛的血清濃度。【治療經(jīng)驗與解析】1.小兒急性心力衰竭仍首選洋地黃制劑同時應(yīng)用利尿劑血管張療無效者加用磷酸二酯酶抑制劑慢性心力衰竭首選地高辛口服據(jù)心功能分級選用藥物如ACEIβ受體阻滯劑利尿劑如患兒對ACEI不耐受或效果不佳者換為血管緊張素Ⅱ體拮抗劑如上述藥物無效，為頑固性慢性心力衰竭靜脈滴注1次米力農(nóng)應(yīng)用改善心肌代謝藥如果糖二磷酸鈉等對擴張采用小劑量β受體阻斷劑。2.急性充血性心力衰竭，經(jīng)適當處理后心衰很快被控制如24小時后仍控制不理想應(yīng)注意是否所選用強心藥物劑量用法是否足夠及恰當如心力衰竭未糾正可應(yīng)用1/4負荷量地高辛維持對原因不明的心力衰竭應(yīng)進一步檢查患兒有無其他礎(chǔ)病存在如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、病毒性心肌炎、心肌病等。既注意原發(fā)病的診斷和治療，攝黃對急性心衰以及心臟瓣膜反流心內(nèi)膜彈力纖維癥擴張型心肌病和