VAECMO生理與臨床VAECMO生理與臨床1目錄基本定義環(huán)路生理建立方式器官生理病人管理目錄基本定義2VenoArterialECMO靜脈引流血液，經(jīng)ECMO環(huán)路，動脈回輸可同時提供心肺輔助VenoArterialECMO靜脈引流血液，經(jīng)ECMO3VAECMO輔助原理在病人衰竭的心肺循環(huán)基礎上，并聯(lián)一套人工“心肺”循環(huán)系統(tǒng)，暫時部分或全部替代心肺功能，為病變的心肺功能恢復爭取時間。VAECMO輔助原理在病人衰竭的心肺循環(huán)基礎上，并聯(lián)一套人4

ECMO來源于體外循環(huán)體外循環(huán)ECMOECMO來源于體外循環(huán)體外循環(huán)ECMO5

體外循環(huán)與VAECMO手術室任何地點體外循環(huán)與VAECMO手術室任何地點6VAECMO與體外循環(huán)體外循環(huán)VAECMO基礎設備復雜（不易搬運）簡單（易轉(zhuǎn)運）膜式氧合器開放式（貯血罐）密閉式（表面涂層）使用時間幾個小時相對較長（幾天）建立途徑中心插管為主外周插管較多操作目的心臟手術等待器官恢復并發(fā)癥較低較高參與人員1-2人團隊實施費用較低較高VAECMO與體外循環(huán)體外循環(huán)VAECMO基礎設備復雜（7VAECMO輔助特點優(yōu)勢（相對于心室輔助裝置而言）同時心肺輔助價格相對低廉不受地點限制操作簡便快捷VAECMO輔助特點優(yōu)勢（相對于心室輔助裝置而言）同時心肺8

我國ECMO現(xiàn)狀循環(huán)輔助為主（占大多數(shù)）18%8%74%67%27%6%中國世界我國ECMO現(xiàn)狀循環(huán)輔助為主（占大多數(shù)）18%8%749VAECMO臨床應用各種原因?qū)е碌募毙浴⒖赡嫘行姆喂δ芩ソ咴簝?nèi)、院外急性心跳驟停的搶救性輔助治療ChenYS,Lancet,2008.ArltM,Resusciation,2010.VAECMO臨床應用各種原因?qū)е碌募毙?、可逆行心肺功能衰?0VAECMO循環(huán)輔助心臟術后難治性低心排（最常見）體外循環(huán)脫機困難遲發(fā)性難治性低心排VAECMO循環(huán)輔助心臟術后難治性低心排（最常見）體外循環(huán)11VAECMO用于呼吸輔助呼吸衰竭病人合并循環(huán)不穩(wěn)定直接VAECMO輔助VV轉(zhuǎn)VAECMOECMOVVVAVAECMO用于呼吸輔助呼吸衰竭病人合并循環(huán)不穩(wěn)定直接VA12VAECMO輔助建立地點手術室監(jiān)護室內(nèi)外科病房急診搶救室醫(yī)院外事發(fā)地點VAECMO輔助建立地點手術室13VAECMO循環(huán)輔助效果2013年1月統(tǒng)計數(shù)據(jù)VAECMO循環(huán)輔助效果2013年1月統(tǒng)計數(shù)據(jù)14ChineseECMOChineseECMO15

心臟術后循環(huán)輔助心臟術后難治性心源性休克出院存活率（24%-42%）作者例數(shù)(n)出院率(%)時間MagovernGJ8236%1991-1997SwediraNG9735%1992-1999Wen-JeKo7626%1994-2000DollN21924%1997-2002CombesA8142%2003-2006RastanAJ51725%1996-2008心臟術后循環(huán)輔助心臟術后難治性心源性休克出院存活率（16ECMO環(huán)路示意圖滾壓泵離心泵ECMO環(huán)路示意圖滾壓泵離心泵17常用的VAECMO環(huán)路VAECMO環(huán)路常用的VAECMO環(huán)路VAECMO環(huán)路18VAECMO環(huán)路生理環(huán)路各部分組成、壓力、流量和阻力泵前為負壓（進氣）、泵后為正壓各種分流及其大小VAECMO環(huán)路生理環(huán)路各部分組成、壓力、流量和阻力19VAECMO輔助泵離心泵滾壓泵時時監(jiān)測流量積極預防倒流鉗夾產(chǎn)生氣栓精確調(diào)控流量僅限于嬰幼兒誤操作易泵管VAECMO輔助泵離心泵滾壓泵時時監(jiān)測流量精確調(diào)控流量20VAECMO插管常用的動靜脈插管（以美敦力插管最常用）引流管（8-30F，60-71cm）灌注管（8-23F，20-25cm）VAECMO插管常用的動靜脈插管（以美敦力插管最常用）引流21靜脈引流管靜脈引流管22動脈灌注管動脈灌注管23靜脈插管決定流量（Bio-Medicus）VAECMO插管靜脈插管決定流量（Bio-Medicus）VAECMO插管24VAECMO膜式氧合器中空纖維膜式氧合器微孔型（普通CPB使用）PMP型（使用時間較長）QuadroxPLSHilite7000LTEurosetsECMOVAECMO膜式氧合器中空纖維膜式氧合器微孔型（普通CPB25膜肺氣體交換性能以QuadroxPLS為例膜肺氣體交換性能以QuadroxPLS為例26膜肺跨膜壓差以QuadroxPLS為例膜肺跨膜壓差以QuadroxPLS為例27VAECMO輔助流量體重（Kg）流量（ml/kg/min）＜3150-2003-10125-17510-15120-15015-30100-12030-5075-100≧5050-75病人預期輔助流量（體重）VAECMO輔助流量體重（Kg）流量（ml/kg/min）28VAECMO環(huán)路選擇以病人體重為主要依據(jù)VAECMO環(huán)路選擇以病人體重為主要依據(jù)29VAECMO建立方式結合病人的具體情況采用合適的建立方式疾病類型輔助方式合適流量預留鞘管VAECMO建立方式結合病人的具體情況采用合適的建立方式疾30插管路徑中心插管和外周插管插管路徑中心插管和外周插管31外周VS中心插管中心插管外周插管部位右心房、升主動脈頸動靜脈、股動靜脈主要并發(fā)癥出血、感染和栓塞肢體缺血、淤血供血充分尚可上半身氧合不受自身肺影響受自身肺影響操作復雜（手術室）簡單（床旁）主要人群＜12kg>12kg外周VS中心插管中心插管外周插管部位右心房、升主動脈頸動32中心插管成人兒童中心插管成人兒童33中心插管特點能夠提供較高的輔助流量（有中心建議使用）暴發(fā)性心肌炎敗血癥、感染性休克體外循環(huán)脫機困難（CPB轉(zhuǎn)ECMO）中心插管特點能夠提供較高的輔助流量（有中心建議使用）暴發(fā)性心34外周插管股部頸部外周插管股部頸部35股動靜脈插管方式切開直視下（90%）經(jīng)皮穿刺置管股動靜脈插管方式切開直視下（90%）經(jīng)皮穿刺置管36常規(guī)放置，定期檢查是否通暢（6小時內(nèi)）

下肢遠端灌注管SpurlockDJ,Perfusion,2012.常規(guī)放置，定期檢查是否通暢（6小時內(nèi)）下肢遠端灌注管S37成人頸靜脈-頸動脈（緩解上半身缺氧）成人頸部插管成人頸靜脈-頸動脈（緩解上半身缺氧）成人頸部插管38VA-VECMO左心功能衰竭（減壓引流管）單根引流不充分（增加頸靜脈引流管）VA-VECMO左心功能衰竭（減壓引流管）39ECMO輔助病人監(jiān)測臨床常用的監(jiān)測指標常規(guī)ICU病人監(jiān)測項目ECMO環(huán)路安全性監(jiān)測ECMO輔助病人監(jiān)測臨床常用的監(jiān)測指標常規(guī)ICU病人監(jiān)測項目40系統(tǒng)灌注VAECMO提供部分心肺輔助作用器官血液灌注=ECMO血流量+自身心臟射血ECMO循環(huán)（80%）自身心肺（20%）系統(tǒng)灌注VAECMO提供部分心肺輔助作用器官血液灌注=EC41VAECMO灌注流量靜脈引流管尺寸和引流量決定插管大小位置打折容量狀態(tài)心包填塞維持Svo2為75%的VAECMO輔助流量VAECMO灌注流量靜脈引流管尺寸和引流量決定插管大小維持42灌注是否良好的評價指標混合靜脈血氧飽和度（SvO2）血壓和脈壓（波形）化驗指標（血漿乳酸水平）尿量（除CRRT病人外）灌注是否良好的評價指標混合靜脈血氧飽和度（SvO2）43VAECMO輔助血壓心臟功能狀態(tài)、有效循環(huán)血量和外周血管阻力VAECMO輔助流量越高，流過病人自身心肺的血流量越少，脈壓差越小輔助初期也可能因容量過多致血壓過高VAECMO輔助血壓心臟功能狀態(tài)、有效循環(huán)血量和外周血管阻44心臟功能狀態(tài)決定脈壓ECMO輔助流量與脈壓EF12.5%EF30.0%心臟功能狀態(tài)決定脈壓ECMO輔助流量與脈壓EF12.5%E45平流灌注ECMO輔助流量足夠就行相同流量下，非搏動灌注較易出現(xiàn)休克、酸中毒和少尿等灌注不足現(xiàn)象（40ml/kg/min）平流灌注ECMO輔助流量足夠就行46血流動力學生理以一例病人接受輔助過程為例血流動力學生理以一例病人接受輔助過程為例47ECMO對循環(huán)影響VA-ECMOVV-ECMO體循環(huán)灌注ECMO+心臟心臟脈壓差減小不變中心靜脈壓不能準確反映容量狀況準確反映容量狀況肺動脈壓與ECMO流量呈比例下降與ECMO流量無關ECMO對循環(huán)影響VA-ECMOVV-ECMO體循環(huán)灌注EC48VA

ECMO與心臟功能左心功能右心功能冠脈血流量VAECMO與心臟功能左心功能49前負荷血液自右心房引出，經(jīng)ECMO環(huán)路后直接輸入動脈，左心室前負荷降低但ECMO為一密閉環(huán)路，引流量與回輸量相等。因此，ECMO并不能降低中心靜脈壓。前負荷血液自右心房引出，經(jīng)ECMO環(huán)路后直接輸入動脈，左心室50左心室后負荷正常心臟，ECMO降低左心室室壁張力衰竭心臟，增加左心室室壁張力，且與流量正相關原因是動脈血流直接沖向主動脈瓣，增加左心室后負荷，阻礙主動脈瓣開放，導致室壁張力升高左心室后負荷正常心臟，ECMO降低左心室室壁張力51ECMO與左心功能

ShenI,AnnThoracSurg,2001.ECMO技術本身并未改變正常左心室功能正常動物心臟左心室前負荷不變心臟負荷獨立性指標ECMO與左心功能52左心室心肌收縮力減弱正常動物心臟心肌收縮力（說服力不強）ECMO輔助病人內(nèi)環(huán)境改善左心室前、后負荷均發(fā)生變化心臟功能指標受左心室負荷影響左心室心肌收縮力減弱正常動物心臟心肌收縮力（說服力不強）EC53右心功能右心室前負荷（容量負荷）不變（引流量=回輸液量）VAECMO并不能降低右心室前負荷氧合改善，可以間接的改善右心功能心臟移植術后或左心室輔助裝置輔助期間發(fā)生右心衰竭時，使用ECMO輔助可以取得較好的臨床效果

MarascoSF,AnnThoracSurg,2010.SchererM,EurJCardio-thoracSurg,2011.右心功能右心室前負荷（容量負荷）不變（引流量=回輸液量）氧合54冠脈血流量來源：80%-90%仍然來自于病人自身肺臟氧合后由心臟射出的動脈血流量：左心室后負荷增加，室壁張力增加，冠脈阻力升高，冠脈血流量減少冠脈血流量來源：80%-90%仍然來自于病人自身肺臟氧合后55VAECMO輔助血流分布自身心臟射血——右上肢、心肺和大腦ECMO供血——左上肢和下半身器官臨床監(jiān)測Svo2放在右手上畫一張更好看的圖片VAECMO輔助血流分布自身心臟射血——右上肢、心肺和大腦56心肌頓抑現(xiàn)象

RosenbergEM,CritCareMed,1991.MartinGR,JThoracCardiovascSurg,1991.MyocardiolStunning—暫時性可逆性心臟功能不全1988年Carter首次報道ECMO輔助期間出現(xiàn)較多見于輔助前敗血癥、嚴重低氧合代酸病人中心肌頓抑現(xiàn)象RosenbergEM,CritCare57心肌頓抑現(xiàn)象表現(xiàn)：脈壓差10mmHg，Echo示左心室運動差，主動脈瓣開放困難，心電基本正常概率：2.4%-38%，多見于輔助開始時，持續(xù)幾小時到幾天不等特點：一過性，通常不需要特殊處理心肌頓抑現(xiàn)象表現(xiàn)：脈壓差10mmHg，Echo示左心室運動差58心肌頓抑發(fā)生機制血流動力學學說微觀代謝學說（炎性反應）心肌頓抑發(fā)生機制血流動力學學說59VAECMO輔助與心臟VAECMO輔助很可能增加衰竭的左心室后負荷，對左心功能恢復并未顯示出積極作用VAECMO輔助與心臟VAECMO輔助很可能增加衰竭的左60VAECMO輔助左心功能VAECMO輔助左心功能的維護正性肌力藥物（低劑量強心藥）必要的左心減壓措施（左心卸負荷）VAECMO輔助左心功能VAECMO輔助左心功能的維護正61血管活性藥物VAECMO輔助開始后逐漸適當減量腎上腺素（0-3μg/kg/min）多巴胺（3-8mg/kg/min）血管活性藥物VAECMO輔助開始后逐漸適當減量腎上腺素（062VAECMO嚴重左心衰超聲心動檢查VAECMO嚴重左心衰超聲心動檢查63左心衰與肺淤血經(jīng)房間隔造漏左心減壓前后左心衰與肺淤血經(jīng)房間隔造漏左心減壓前后64左心室血栓形成左心室血栓形成65

IABP聯(lián)合ECMO輔助增加冠脈血流減輕左室后負荷積極推薦聯(lián)合使用IABP聯(lián)合ECMO輔助增加冠脈血流66VAECMO左心減壓嬰幼兒常用方法房間隔造漏（導管室）VAECMO左心減壓嬰幼兒常用方法房間隔造漏（導管室）67VAECMO左心減壓左心減壓引流管（中心插管）VAECMO左心減壓左心減壓引流管（中心插管）68左心室卸負荷經(jīng)皮放置LVAD（ImpellaLP2.5pump）左心室卸負荷經(jīng)皮放置LVAD（ImpellaLP2.569VAECMO與肺臟肺血流量明顯減少嚴重左心衰時引起肺水腫VAECMO與肺臟肺血流量明顯減少70VAECMO循環(huán)輔助肺臟肺臟通氣/血流比值嚴重失調(diào)（低水平通氣）低呼氣末CO2給一定量的PEEP積極預防肺泡塌陷積極預防肺損傷纖維化VAECMO循環(huán)輔助肺臟肺臟通氣/血流比值嚴重失調(diào)（低水平71VAECMO與大腦VAECMO輔助大腦血供--有所減少ECPR的成功使得大腦保護成為研究熱點VAECMO與大腦VAECMO輔助大腦血供--有所減少E72股部VAECMO上半身缺氧由VAECMO血流分布特點決定氧合血可在膈肌水平嚴重時需要增加頸部插管股部VAECMO上半身缺氧由VAECMO血流分布特點決定73SvO2欠佳常見原因貧血（HCT維持在%-%）低心排（心臟功能極差）病人代謝率（氧耗）增加（躁動、寒顫、高體溫）動脈氧供不足（輔助流量較低、膜式氧合器氧合不佳）病人和ECMO環(huán)路因素SvO2欠佳常見原因貧血（HCT維持在%-%）病人和ECMO74液體管理有效血容量不足（炎性反應致組織滲出）適當利尿，維持有效血容量，保證輔助流量盡早開始CRRT治療液體管理有效血容量不足（炎性反應致組織滲出）75心包填塞脫離CPB