間歇性外斜視河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

間歇性外斜視1定義間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間的一種過(guò)渡型斜視。

本病的最大特點(diǎn)是斜視角變化大。當(dāng)勞累后、走神時(shí)、特別是看遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)外斜視。定義間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間2臨床表現(xiàn)

常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生,隨著病情進(jìn)展，間歇性外斜視的次數(shù)與時(shí)間，均有所增加，最后看近時(shí)亦可發(fā)生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時(shí)出現(xiàn)。在視覺未成熟兒童可有暫時(shí)性復(fù)視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。

臨床表現(xiàn)

常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生,隨3臨床表現(xiàn)常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼?？珊喜⒂蠥-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

臨床表現(xiàn)4臨床表現(xiàn)有學(xué)者將其發(fā)展經(jīng)過(guò)總結(jié)為四期。第一期：僅遠(yuǎn)注視外隱斜，近注視正位，兒童無(wú)癥狀；第二期：兒童看遠(yuǎn)時(shí)，由于注意力不集中或疲勞時(shí)發(fā)生間歇性外斜，近注視正位或外隱斜，在這期中沒有抑制暗點(diǎn)產(chǎn)生，所以兒童可能主訴復(fù)視或在陽(yáng)光下閉一眼；第三期：遠(yuǎn)注視外斜，近注視外隱斜或間歇外斜，為避免復(fù)視，抑制暗點(diǎn)逐漸產(chǎn)生，患兒不再作矯正性融合運(yùn)動(dòng)，較長(zhǎng)時(shí)間停留在斜位上；第四期：遠(yuǎn)、近注視皆外斜，抑制暗點(diǎn)牢固形成。

臨床表現(xiàn)有學(xué)者將其發(fā)展經(jīng)過(guò)總結(jié)為四期。5臨床分型分開過(guò)強(qiáng)型：看遠(yuǎn)斜角大于看近至少15△。集合不足型：看近斜角大于看遠(yuǎn)至少15△。通常型：看遠(yuǎn)斜角=看近斜角。臨床分型分開過(guò)強(qiáng)型：看遠(yuǎn)斜角大于看近至少15△。6治療

1.睫狀肌麻痹屈光檢查矯正屈光不正有明顯屈光不正，特別是散光和屈光參差的患者，為保證視網(wǎng)膜清晰像，應(yīng)該全部矯正；外斜伴有近視者，應(yīng)該全矯；外斜伴有遠(yuǎn)視者，矯正遠(yuǎn)視將減低調(diào)節(jié)性集合，使外斜增加，要全矯還是部分矯正，取決于遠(yuǎn)視程度、患者年齡和AC/A比值，通常小于+2.00D嬰幼兒，可不予矯正，較大患者為避免屈光性疲勞，矯正遠(yuǎn)視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼，調(diào)節(jié)減弱，如有遠(yuǎn)視，需要矯正，可以給最小度數(shù)以利于看近。治療

1.睫狀肌麻痹屈光檢查矯正屈光不正7治療

2.負(fù)球鏡

用負(fù)球鏡矯正，暫時(shí)性措施，或放于雙焦點(diǎn)鏡上半部，以治療分開過(guò)強(qiáng)；或放于雙焦點(diǎn)鏡下半部，以治療集合不足，刺激其調(diào)節(jié)性集合，控制外斜，這種治療方法，不應(yīng)提倡，患兒用這種方法治療，常引起視力疲勞。治療2.負(fù)球鏡8治療

3.三棱鏡及遮蓋療法

底向內(nèi)三棱鏡可加強(qiáng)雙眼中心凹刺激，約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正，最近有人提出在間歇性外斜視初期，遮蓋為一良好的非手術(shù)治療方法，用這種方法治療，大約40%患者其顯斜（看遠(yuǎn)）可以變?yōu)殡[斜。早期的間歇性外斜視，因?yàn)榇蟛糠謺r(shí)間為外隱斜，顯斜次數(shù)不多，偏斜度不大，不主張手術(shù)治療。治療3.三棱鏡及遮蓋療法9治療

4.手術(shù)治療

對(duì)間歇性外斜視手術(shù)最適宜年齡目前還有爭(zhēng)論。有人主張手術(shù)愈早愈好，否則會(huì)變成恒定性外斜。Lyle認(rèn)為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠(yuǎn)融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對(duì)視力未成熟嬰幼兒，為避免手術(shù)過(guò)矯，主張延緩手術(shù)，用負(fù)球鏡加強(qiáng)融合，交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時(shí)要考慮手術(shù)。治療4.手術(shù)治療10

手術(shù)時(shí)機(jī)：

Parks和Knapp贊成早期手術(shù)，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson報(bào)道，4歲前比4歲后效果好。

Hardesty認(rèn)為延期手術(shù)會(huì)加深抑制程度，減弱融合范圍，手術(shù)失敗率更高。Jampolsky，Burian及VonNoorden等贊成延期手術(shù)，認(rèn)為對(duì)視覺尚未成熟的兒童手術(shù)，怕術(shù)后引起過(guò)矯，發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視、弱視和喪失立體視。手術(shù)時(shí)機(jī)：11手術(shù)時(shí)機(jī)：

郝雨時(shí)[1]認(rèn)為，應(yīng)在隱斜發(fā)展為顯斜的早期手術(shù)。

楊景存[2]主張18△以上的間歇性外斜視應(yīng)盡早手術(shù)。

蘇明山[3]認(rèn)為抑制性暗點(diǎn)出現(xiàn)是手術(shù)時(shí)機(jī)，12△以上，有視疲勞癥狀者就可手術(shù)。

于鋼[4]等認(rèn)為年齡越小，功能治愈率越高，主張?jiān)缙谑中g(shù)。范貴云[5]等報(bào)告，低齡小度數(shù)間歇性外斜視，經(jīng)同視機(jī)訓(xùn)練有效，可以觀察數(shù)年。張方華[6]認(rèn)為，15△以上，清醒狀態(tài)下，一半以上時(shí)間出現(xiàn)外斜、逐漸出現(xiàn)集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移、雙眼視功能開始惡化時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：12手術(shù)時(shí)機(jī)臨床上掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術(shù)量不易掌握，使再手術(shù)率增高。我們對(duì)71例進(jìn)行手術(shù)療效分析，結(jié)果表明，間歇性外斜視手術(shù)的眼位矯正率和回退率只與術(shù)前融合功能的有無(wú)和非自主性輻輳功能的強(qiáng)弱有關(guān)(P<0.05)。立體視的恢復(fù)與年齡密切相關(guān)，年齡越小恢復(fù)率越高(P<0.01)。手術(shù)時(shí)機(jī)臨床上掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)并不容易，如果年齡太小，檢查不13手術(shù)時(shí)機(jī)：因此，我們認(rèn)為：對(duì)＜18△的小度數(shù)間歇性外斜視，雙眼視功能好，可隨訪觀察，同時(shí)配合輻輳功能訓(xùn)練，當(dāng)視功能開始惡化或有明顯視疲勞癥狀時(shí)考慮手術(shù)；對(duì)≥18△的間歇性外斜視，為避免干擾雙眼視功能的發(fā)育和完善，應(yīng)早期手術(shù)。4歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練，可配合一般眼位檢查，此為手術(shù)合適時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)機(jī)：因此，我們認(rèn)為：14

術(shù)前常規(guī)檢查

1.查遠(yuǎn)、近視力；2.1%阿托品散瞳檢影驗(yàn)光，矯正屈光不正；3.三棱鏡加遮蓋法結(jié)合角膜映光法檢查33cm和

6m第一眼位和第二眼位的斜視角及單眼包蓋至少1h后的斜視角；4.立體視覺檢查圖、同視機(jī)、線狀鏡分別檢查視近及視遠(yuǎn)的雙眼視覺及主客觀斜角。術(shù)前常規(guī)檢查15

手術(shù)方法麻醉方式：8歲以下不能合作者行全身麻醉，其余均用局麻。采用超常量和對(duì)稱性外直肌后徙術(shù)，不足時(shí)輔以非主眼內(nèi)直肌縮短。根據(jù)遮蓋至少1小時(shí)后的偏斜度，設(shè)計(jì)手術(shù)。通常型和分開過(guò)強(qiáng)型做外直肌后徙術(shù)，集合不足型可做外直肌后徙+非主眼后徙-截腱手術(shù)。手術(shù)方法16通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4△，設(shè)計(jì)手術(shù)。＜30△行單眼外直肌后徙術(shù)；≥30△行雙眼外直肌后徙術(shù)；≥60△時(shí)行雙眼外直肌后徙+非主眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。采用超長(zhǎng)量外直肌后徙，盡量不做4條肌肉。合并A-V型外斜視患者，在矯正外斜視的同時(shí)，一并矯正。由下斜肌亢進(jìn)引起的，做下斜肌減弱，否則行外直肌肌腱移位術(shù)。手術(shù)量可根據(jù)每個(gè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、方法進(jìn)行調(diào)整。通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4△，17欠矯與過(guò)矯問(wèn)題多數(shù)人認(rèn)為過(guò)矯對(duì)年長(zhǎng)兒童有益，它可激發(fā)有治療價(jià)值的復(fù)視，這種復(fù)視會(huì)誘發(fā)刺激和發(fā)展融合反射，最終獲得穩(wěn)定的效果。且這種復(fù)視在兒童期消失也較快。但對(duì)視力發(fā)育尚未成熟的幼兒應(yīng)主張欠矯，因?yàn)檩p度過(guò)矯為內(nèi)斜狀態(tài)，比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點(diǎn)，導(dǎo)致發(fā)育性弱視，不利于患兒立體視功能的建立。

欠矯與過(guò)矯問(wèn)題多數(shù)人認(rèn)為過(guò)矯對(duì)年長(zhǎng)兒童有益，它可激發(fā)有治療價(jià)18欠矯與過(guò)矯問(wèn)題赫雨時(shí)主張過(guò)矯，否則大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)矯正不足或退回原斜位。于鋼等認(rèn)為，正常對(duì)應(yīng)與雙重對(duì)應(yīng)盡量將手術(shù)做到正位，異常對(duì)應(yīng)可少過(guò)矯。蘇明山等認(rèn)為，術(shù)后2~10天過(guò)矯10~20△為最好，而對(duì)于視力尚未成熟的病人，主張欠矯。Dorell主張過(guò)矯10△。Copper主張過(guò)矯10~20△。欠矯與過(guò)矯問(wèn)題19臨床資料表明：眼位的回退率與術(shù)前融合功能的有無(wú)和非自主性輻輳功能的強(qiáng)弱有關(guān)；過(guò)矯率與文中諸因素?zé)o關(guān)。我們認(rèn)為，對(duì)于14歲以下兒童，應(yīng)注重功能性目的，盡可能地將眼位矯正至正位，因?yàn)樾币晫?duì)建立立體視的影響最大，在雙眼視覺發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，任何異常視覺經(jīng)歷，特別是由于視軸不平行引起的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或一眼抑制均可能使尚未發(fā)育完善的雙眼視覺發(fā)育停頓

。對(duì)于14歲以上、非自主性輻輳功能較差者，術(shù)中盡量將眼位調(diào)整至內(nèi)隱斜為好臨床資料表明：20表1手術(shù)年齡與眼位

例（%）年齡例數(shù)正位內(nèi)斜外斜立體視術(shù)前術(shù)后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）

15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01表1手術(shù)年齡與眼位例（%）21表2手術(shù)方式與眼位

例（%）手術(shù)方式例數(shù)正位內(nèi)斜外斜單眼外直肌后徙2720（74）1（4）6（22）

雙眼外直肌后徙5242（80）5（10）5（10）

雙眼外直肌后徙+2823（82）2（7）3（11）

非主眼內(nèi)直肌縮短

P>

0.05表2手術(shù)方式與眼位例（%）22表3術(shù)前融合功能與眼位

例（%）

融合功能

例數(shù)

正位

內(nèi)斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

無(wú)3823（61）3（8）12（31）

表4斜視類型與眼位

例（%）斜視類型

例數(shù)

正位

內(nèi)斜外斜基本型

37

30（81）3（8）4（11）分開過(guò)強(qiáng)3631（86）1（3）4（11）

集合不足3424（71）4（12）6（17）表3術(shù)前融合功能與眼位例（%）

融合功能例23

表5術(shù)前斜視角與療效

例

（%）

術(shù)前斜視角

例數(shù)

正位

內(nèi)斜

外斜

≤20○

4132（78）3（7）6（15）

25~30○

3931（80）3（8）5（13）

＞30○

2722（82）2（7）3（11）

表6非自主性輻輳與眼位

例（%）例數(shù)

正位

內(nèi)斜外斜≤5cm

4438（86）6（14）06~10cm

3226（81）2（6）4（13）

＞10cm

3121（68）010（32）

表5術(shù)前斜視角與療效例（%）

術(shù)前斜視角24

術(shù)

后術(shù)前

25間外合并V型外斜視間外合并V型外斜視26

術(shù)