抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理

蓮湖區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院

權(quán)小英抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理抗菌藥物概念本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原體所致感染疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锔拍顝母腥静课粡氐浊宄?xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少對(duì)耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗菌藥物的作用從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少對(duì)抗菌藥物分類I繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類)II靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類)IV慢效殺菌劑(磺胺類)

I+II----協(xié)同；I+III----減效；

I+IV----無(wú)影響或累加II+III----累加或協(xié)同；

III+IV----累加作用抗菌藥物分類I繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類)

抗菌藥物分類時(shí)間依賴型抗菌藥濃度依賴型抗菌藥抗菌藥物分類時(shí)間依賴型抗菌藥

抗菌藥物的分類

時(shí)間依賴殺菌作用的特點(diǎn)無(wú)或略有持續(xù)后效應(yīng)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)脂類(紅、阿奇)、四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌作用主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是主要參數(shù)

T>MIC>30-40%－起效

T>MIC>40-50%—保證有效細(xì)菌清除抗菌藥物的分類時(shí)間依賴殺

抗菌藥物的分類

濃度依賴殺菌作用藥物的特點(diǎn)有持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類、喹諾酮類、硝唑類投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)氨基糖苷類、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類抗菌藥物的分類濃度依賴殺菌作抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

2012年8月1日施行《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》省級(jí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》合理使用抗菌藥物的概念

合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為

安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則

首先要掌握抗菌物的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗菌藥根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物副作用合理使用抗菌藥物的概念合理使用抗菌藥物的臨床藥臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗感染力合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論抗菌藥物三角理論楊帆。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。臨床療效安全性抗菌作用抗菌病原體患者感染耐藥性抵抗感染力合理抗菌藥物使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗菌藥的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；抗菌藥物使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

非細(xì)菌感染應(yīng)用抗菌藥物選用了無(wú)效或不恰當(dāng)?shù)目咕幬锟咕幬飫┝坎划?dāng)----不足或過(guò)量抗菌藥物合用藥不當(dāng)----不合理的聯(lián)合用藥抗菌藥物給藥方法不當(dāng)----療程太長(zhǎng)和頻繁換藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間太長(zhǎng)

臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況非細(xì)菌感染應(yīng)用抗菌藥物

合理使用抗菌藥物理論要求

合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確；無(wú)配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后7天不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天、或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天、或術(shù)后>8天合理使用抗菌藥物理論要求合理：絕對(duì)抗菌治療中必須堅(jiān)持幾項(xiàng)原則首先要確認(rèn)患者是否是感染性疾病應(yīng)用抗菌藥的時(shí)機(jī)、種類、劑量、療程、價(jià)格如何觀察抗菌藥的效果、何時(shí)換藥、何時(shí)停藥密切觀察抗菌藥的毒副作用及菌群失調(diào)問(wèn)題幾種特殊狀況的患者抗菌藥如何使用（如肝、腎功不全者，老年人…）抗菌治療中必須堅(jiān)持幾項(xiàng)原則首先要確認(rèn)患者是否是感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗菌藥應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟(jì)能力）價(jià)格低、安全性高良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗菌藥應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮

在門診對(duì)一般病人無(wú)需病原學(xué)檢查在某些重病患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷一般在抗菌治療前先做血液、痰液、分泌物或其他體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，理論上應(yīng)4小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗菌治療

經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮在門診對(duì)一般病人無(wú)需病

個(gè)體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”

5R原則：RightDrugRightPatientRightDose

RightRoute

RightTime（按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）合理用藥的個(gè)體化原則個(gè)體化給藥──合理用藥的個(gè)體化原則正確設(shè)定劑量和用藥方案

1.用藥量應(yīng)能保證血和感染組織達(dá)殺菌可抑菌濃度而不引起明顯副作用，血藥濃度大于4倍最小抑菌濃度(MIC)，可獲得良好療效，投藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的血清消除半衰期及抗藥特點(diǎn)。

2.β─內(nèi)酰胺類的半衰期多在2h以內(nèi)，且殺菌作用呈時(shí)間依賴性，即血藥濃度高于MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好。因此增加每日給藥次數(shù)，最好6-8h一次。對(duì)中、重度感染最好靜脈給藥，多數(shù)抗菌藥應(yīng)加入100ml液體中0.5─1h內(nèi)滴完。

3.氨基糖苷類和喹諾酮類，具有濃度依賴性滅菌作用，加大劑量能提高抗菌活力。正確設(shè)定劑量和用藥方案

4.氨基糖苷類具有PAE，即血藥濃度降至MIC以下時(shí)，細(xì)菌仍因核糖體蛋白合成障礙而不能繁殖(可長(zhǎng)達(dá)8-10h)，故全天劑量一次靜滴即可，耳、腎毒性也低

5.喹諾酮類半衰期長(zhǎng)，具有PAE，多12小時(shí)給藥一次

6.氯霉素、林可霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B則應(yīng)加入250ml液體，紅霉素加入500ml液體中點(diǎn)滴以減輕不良反應(yīng)。

7.用藥方案確定后，一般應(yīng)在72h后評(píng)定療效，不宜頻繁更換抗菌藥，臨床癥狀消失，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常3d以上，可考慮停藥。正確設(shè)定劑量和用藥方案4.氨基糖苷類具有PAE，即血藥濃度降至MIC以下時(shí)

臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥的基本知識(shí)掌握不夠臨床醫(yī)生不重視病原學(xué)檢查設(shè)備及技術(shù)條件限制，細(xì)菌送檢率和藥敏試驗(yàn)率太低不重視合理用藥病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗菌藥應(yīng)用缺乏常識(shí)（濫用）病人常在無(wú)指征的情況下要求應(yīng)用抗菌藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥的基本知識(shí)掌握不夠不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因

延誤了有效治療耐藥菌增加、播散，或造成二重感染增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群----菌群失調(diào)

藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果延誤了有效治療抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果

抗菌藥物管理抗菌藥物管理不納入管理的藥物具體品種病毒感染性疾病核苷類藥物（病毒性肝炎）、利巴韋林寄生蟲(chóng)病阿苯達(dá)唑（腸蟲(chóng)清）抗分支桿菌藥物抗結(jié)核藥物外用劑型眼用制劑、外用膏劑特殊品種黃連素、制霉菌素不納入管理的藥物具體品種病毒感染性疾病核苷類藥物（病毒性肝炎抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用限制使用特殊使用經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥。與非限制比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。1、具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2、需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果3、新上市不足五年，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥物的4、藥品價(jià)格昂貴抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用限制使用特殊使用經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用安全特殊使用1、四代頭孢：頭孢吡肟2、碳青霉烯類：亞胺培南3、糖肽類與噁唑酮類抗菌藥:萬(wàn)古霉素、多粘菌素4、深部抗真菌藥物：伊曲康唑（注射劑）限制使用頭咆哌酮/舒巴坦、頭孢他啶（三代）、頭孢曲松（三代）、莫西沙星非限制除以上品種以外的其他抗菌藥品。特殊1、四代頭孢：頭孢吡肟限制頭咆哌酮/舒巴坦、頭孢他啶（三

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度三級(jí)抗菌藥物級(jí)別管理特殊使用:副高以上職稱限制使用：主治醫(yī)師以上職稱（中級(jí)）一般品種：住院醫(yī)生即可使用醫(yī)生經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病和臨床微生物室配備感染專業(yè)醫(yī)師微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員臨床藥師對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病和臨床微生物室抗菌藥物品種限制三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑和口服劑型各不得超過(guò)兩種處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)抗菌藥物品種限制三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)購(gòu)用管理，建立抗菌藥物遴選制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)優(yōu)選《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收載的抗菌藥物品種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物目錄的品種對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)用抗菌藥物品種數(shù)量進(jìn)行限制抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)購(gòu)用管理，建立抗菌藥物遴選制度嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理嚴(yán)格掌握抗菌藥物用藥指征預(yù)防、治療輕度或局部感染：首選非限制級(jí)抗菌藥物嚴(yán)重、免疫力低下合并感染或病原菌只對(duì)限制級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選限制級(jí)嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物用藥指征

外科手術(shù)預(yù)防：術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)清潔手術(shù)：原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用的，用藥時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。外科手術(shù)預(yù)防：術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。緊急情況，醫(yī)生可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)限于1天用量，要有詳細(xì)記錄，并于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用的必要手續(xù)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。監(jiān)督管理加大監(jiān)督力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況：衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查建立抗菌藥物應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任用考核指標(biāo)體系監(jiān)督管理加大監(jiān)督力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)以下抗菌藥物應(yīng)用異常開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)情況不同作出處理：使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物半年來(lái)使用量排名始終居于本機(jī)構(gòu)異常前列的抗菌藥物臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)以下抗菌藥物應(yīng)用異常開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)情況不同作出處理法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物從未經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)使用抗菌藥物的未對(duì)抗菌藥物處方組織實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消處方權(quán)：抗菌藥物考核不合格的未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的未按照規(guī)定使用，造成嚴(yán)重后果的開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消處方權(quán)：藥師違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)進(jìn)未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物違反第二十七條，未調(diào)劑審核處方，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的違反第九十條，在藥品購(gòu)銷、臨床使用中牟取不正當(dāng)利益的未按本辦法關(guān)于限制抗菌藥物品種、規(guī)格規(guī)定，私自增加品種和規(guī)格的藥師抗菌藥物整治活動(dòng)方案要求抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍之內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門