生命體征的評估及護理生命體征的評估及護理生命體征的評估及護理生命體征的評估及護理生命體征的評估及護理生命體征的評估及護理1目錄01040203概念體溫的評估與護理脈搏的評估與護理呼吸的評估與護理05血壓的評估與護理目01040203概念體溫的評估與護理脈搏的評估與護理呼吸的一、概念是護理人員最常收集的、也是最基本最重要的資料，具有重要的臨床意義。生命體征體溫血壓脈搏呼吸一、概念是護理人員最常收集的、也是最基本最生命體溫血壓脈搏呼二、體溫的評估與護理體溫：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。二、體溫的評估與護理體溫：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的二、體溫的評估與護理正常體溫：常以口腔、直腸、腋窩的溫度來代表體溫?？跍?7℃

36.3-37.2℃

部位平均溫度正常范圍肛溫37.5℃

36.5-37.7℃

腋溫36.5℃

36.0-37.0℃

二、體溫的評估與護理正常體溫：常以口腔、直腸、腋窩的溫度來代二、體溫的評估與護理生理變化：可隨晝夜、年齡、性別、活動等變化，不超過0.5-1℃。

晝夜正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高。年齡嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人；新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響而變化。性別女性體溫平均比男性高0.3℃，排卵后體溫上升?；顒觿×一顒雍螽a(chǎn)熱增加，可導(dǎo)致體溫升高。二、體溫的評估與護理生理變化：可隨晝夜、年齡、性別、活動等變二、體溫的評估與護理異常體溫體溫過高：體溫超過正常范圍，稱為發(fā)熱。低熱中等熱高熱超高熱37.3℃～38℃38.1℃～39℃39.1℃～41℃41℃以上臨床分級以口腔溫度為例二、體溫的評估與護理異常體溫體溫過高：體溫超過正常范二、體溫的評估與護理臨床表現(xiàn)及過程：發(fā)熱一般包括3個時期。體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升或漸升，主要表現(xiàn)是疲乏無力、皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥無汗。高熱持續(xù)期退熱期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱；口唇干燥；呼吸和脈搏加快、頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平，體溫驟退或漸退。驟退型者大量出汗，體液大量喪失，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。二、體溫的評估與護理臨床表現(xiàn)及過程：發(fā)熱一般包括3個時期。體二、體溫的評估與護理常見熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱。稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃左右，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。弛張熱體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。間歇熱體溫驟然升高至39℃以上，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢俜磸?fù)發(fā)作。常見于瘧疾。不規(guī)則熱體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。二、體溫的評估與護理常見熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則二、體溫的評估與護理熱型分析二、體溫的評估與護理熱型分析二、體溫的評估與護理體溫過高的護理降低體溫可物理及藥物降溫，T超過39℃，選用局部冷療法，超過39.5℃，選用全身冷療。使用藥物降溫時應(yīng)注意藥物的劑量，尤其是年老體弱及心血管疾病者防止虛脫，實施降溫措施30分鐘后復(fù)測體溫，作好記錄及交班。病情觀察T≧37.5℃每日測量4次，高熱時應(yīng)每4h測量一次；體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次。同時注意觀察呼吸、脈搏及血壓的變化。補充營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排除。促進舒適高熱者臥床休息。注意口腔及皮膚的護理。對于長期持續(xù)高熱者，應(yīng)注意預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理護理中應(yīng)經(jīng)常探視患者，盡量滿足患者的需求，給予精神安慰。二、體溫的評估與護理體溫過高的護理降低體溫可物理及藥物降溫，二、體溫的評估與護理異常體溫體溫過低：體溫低于正常范圍。

輕度中度重度致死溫度32.1℃～35.0℃30.0℃～32.0℃<30℃瞳孔散大、對光反射消失23.0℃～25.0℃體溫過低應(yīng)如何繪制？體溫低于35℃時，為體溫不升，體溫在34-34.9℃時除在護理記錄單上記錄外，還應(yīng)在體溫單上繪制。臨床分度二、體溫的評估與護理異常體溫體溫過低：體溫低于正常范二、體溫的評估與護理臨床表現(xiàn)及護理措施發(fā)抖，血壓下降，心跳、呼吸慢，皮膚蒼白冰冷，嗜睡，意識障礙，甚至昏迷。環(huán)境溫度、保暖措施、病情觀察、去除病因、積極指導(dǎo)二、體溫的評估與護理臨床表現(xiàn)及護理措施發(fā)抖，血壓下降，心跳、二、體溫的評估與護理體溫的測量：體溫計的種類水銀體溫計可棄式體溫計電子體溫計二、體溫的評估與護理體溫的測量：體溫計的種類水銀體溫計可棄式二、體溫的評估與護理體溫的測量：體溫計的消毒與檢查將所有體溫計水銀甩至35℃以下，同時放入已測好的40℃的水中，3分鐘后取出檢查，若誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕不能使用。浸泡消毒30分鐘→清水沖洗后擦干放在另一容器內(nèi)備用二、體溫的評估與護理體溫的測量：體溫計的消毒與檢查將所有體溫二、體溫的評估與護理體溫的測量方法將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，體溫計水銀端放于腋窩正中，囑其屈臂過胸，將體溫計夾緊測量10min，查看度數(shù)并記錄，將水銀柱甩到35℃以下消毒。嬰幼兒測量體溫的部位：頜下頸溫、背部肩胛間、腹股溝、耳背及臀部均可二、體溫的評估與護理體溫的測量方法嬰幼兒測量體溫的部位：頜下二、體溫的評估與護理體溫測量的注意事項1、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁測腋溫。2、嬰幼兒、危重患者、躁動者，應(yīng)專人守護，防止意外。3、測口溫時，若不慎咬破體溫計，應(yīng)及時清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，延緩汞的吸收。二、體溫的評估與護理體溫測量的注意事項1、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、三、脈搏的評估與護理脈搏：指在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動。脈搏正常值：正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/分。三、脈搏的評估與護理脈搏：指在每個心動周期中，由于心臟的收縮三、脈搏的評估與護理生理變化：年齡、性別、活動、飲食、藥物年齡隨年齡的增長而逐漸減慢，到老年時輕度增加性別女性比男性稍快，通常相差5次/分活動運動、興奮脈率增快；休息、睡眠減慢飲食進食、濃茶增快；禁食減慢三、脈搏的評估與護理生理變化：年齡、性別、活動、飲食、藥物年三、脈搏的評估與護理異常脈搏：脈率異常

速脈緩脈成人脈率超過100次/分成人脈率少于60次/分三、脈搏的評估與護理異常脈搏：脈率異常速脈緩脈成人脈率三、脈搏的評估與護理異常脈搏：節(jié)律異常

間歇脈脈搏短絀在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇同一單位時間內(nèi)脈率少于心率三、脈搏的評估與護理異常脈搏：節(jié)律異常間歇脈脈搏短絀在三、脈搏的評估與護理異常脈搏的護理休息與活動增加臥床休息的時間，以減少心肌耗氧量，必要時吸氧。加強觀察觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱等，用藥后的效果及不良反應(yīng)。搶救物品準備搶救藥物及儀器，如抗心律失常藥物、除顫儀等。心理護理穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼心理。三、脈搏的評估與護理異常脈搏的護理休息與活動增加臥床休息的時三、脈搏的評估與護理脈搏測量方法被測者手臂放于舒適位置，腕部伸展。測試者將食指、中指、無名指指端按壓在被測者橈動脈處，按壓力量適中。正常脈搏測30S，乘以2，記錄。脈搏短絀如何測量？由2名醫(yī)護人員同時測量，一人聽心率，一人測脈搏，由聽心率者計時并發(fā)出起或停的口號，計時1分鐘記錄方式：心率/脈搏三、脈搏的評估與護理脈搏測量方法被測者手臂放于舒適位置，腕部三、脈搏的評估與護理脈搏測量的注意事項1、測量脈搏前如有劇烈運動，需休息15－30分鐘才能測量2、不可有拇指測量，因拇指小動脈搏動較強，易與患者的脈搏相混淆3、異常脈搏應(yīng)測1分鐘，脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘三、脈搏的評估與護理脈搏測量的注意事項1、測量脈搏前如有劇烈四、呼吸的評估與護理正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻平穩(wěn)，無聲不費力。四、呼吸的評估與護理正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20四、呼吸的評估與護理生理變化：年齡、性別、運動、情緒年齡年齡越小，呼吸越快，如新生兒約44次/分。性別女性比男性稍快。運動運動增快；休息、睡眠減慢。情緒強烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕可加快。四、呼吸的評估與護理生理變化：年齡、性別、運動、情緒年齡年齡四、呼吸的評估與護理異常呼吸：頻率異常

呼吸過速呼吸過緩成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/分成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/分四、呼吸的評估與護理異常呼吸：頻率異常呼吸過速呼吸過緩四、呼吸的評估與護理異常呼吸：深淺度異常

深度呼吸淺快呼吸深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾聲。常見于糖尿病、尿毒癥患者淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。可見于肋骨骨折、嚴重腹脹、瀕死的患者四、呼吸的評估與護理異常呼吸：深淺度異常深度呼吸淺快呼四、呼吸的評估與護理異常呼吸：節(jié)律異常

潮式呼吸間斷呼吸由淺慢變?yōu)樯羁欤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，再暫停5-20S呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)四、呼吸的評估與護理異常呼吸：節(jié)律異常潮式呼吸間斷呼吸四、呼吸的評估與護理異常呼吸：聲音異常

蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響。見于喉頭水腫，喉頭異物等一種粗大的鼾聲，由于大支氣管有分泌物積蓄所致。多見于昏迷病人四、呼吸的評估與護理異常呼吸：聲音異常蟬鳴樣呼吸鼾聲呼四、呼吸的評估與護理異常呼吸的護理舒適環(huán)境環(huán)境安靜、整潔，溫濕度適宜。加強觀察觀察呼吸的脈率、節(jié)律、深度等，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難及胸痛的表現(xiàn)，用藥后的效果及不良反應(yīng)。提供營養(yǎng)選擇易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供應(yīng)。心理護理穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼心理。吸氧四、呼吸的評估與護理異常呼吸的護理舒適環(huán)境環(huán)境安靜、整潔，溫四、呼吸的評估與護理呼吸測量方法患者體位舒適護士將手放在患者診脈部位，眼睛觀察患者的胸部或腹部的起伏正常呼吸測30S，乘以2，記錄怎樣才算一次呼吸？一起一伏為一次呼吸四、呼吸的評估與護理呼吸測量方法患者體位舒適護士將手放在患者四、呼吸的評估與護理呼吸測量的注意事項1、測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移患者的注意力，使其處于正常狀態(tài)，以保持測量的準確性。2、呼吸微弱者，用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計時1分鐘。3、呼吸不規(guī)則者應(yīng)測1分鐘。4、幼兒宜先測呼吸后再測體溫，因測體溫易哭鬧不配合而影響呼吸測量。四、呼吸的評估與護理呼吸測量的注意事項1、測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移患者五、血壓的評估與護理血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓收縮壓：在心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓：在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之差五、血壓的評估與護理血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力五、血壓的評估與護理正常血壓：

換算公式：1kPa＝7.5mmHg1mmHg＝0.133kPa收縮壓：90-139mmHg舒張壓：60-89mmHg脈壓差：30-40mmHg五、血壓的評估與護理正常血壓：收縮壓：90-139mmHg五、血壓的評估與護理生理變化：年齡和性別、晝夜和睡眠、環(huán)境、體型、體位、部位等。年齡和性別血壓隨著年齡的增長而逐漸增高，新生兒最低，小兒比成人低，青春期前男女之間血壓差異較小，更年期以前女性略低于男性，更年期后無明顯差別。晝夜和睡眠清晨起床前的血壓最低，隨后逐漸升高，至傍晚血壓值最高，睡覺時又會降低。過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍增高。環(huán)境寒冷環(huán)境中由于末梢血管收縮血壓可升高；高溫環(huán)境下由于皮膚血管擴張血壓可下降。體位和部位站位血壓>坐位血壓>臥位血壓，一般右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg。五、血壓的評估與護理生理變化：年齡和性別、晝夜和睡眠、環(huán)境、五、血壓的評估與護理異常血壓

高血壓低血壓指正常狀態(tài)下成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。指正常狀態(tài)下成人收縮壓＜90mmHg舒張壓＜60mmHg。五、血壓的評估與護理異常血壓高血壓低血壓指正常狀態(tài)下成人指正五、血壓的評估與護理異常血壓的護理舒適環(huán)境環(huán)境安靜、整潔，溫濕度適宜，通風良好。合理飲食易消化、低鹽低脂、低膽固醇、高維生素飲食。生活規(guī)律保證足夠的睡眠，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣、避免冷熱刺激。控制情緒積極參加力所能及的勞動及適當?shù)捏w育運動，以改善血液循環(huán)，增強心血管功能如：步行、慢跑、太極，應(yīng)注意量力而行，循序漸進。堅持運動加強監(jiān)測情緒激動、煩躁等都是誘發(fā)高血壓的精神因素。應(yīng)做到“四定”，合理用藥，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。五、血壓的評估與護理異常血壓的護理舒適環(huán)境環(huán)境安靜、整潔，溫五、血壓的評估與護理血壓的測量：血壓計的種類水銀體溫計五、血壓的評估與護理血壓的測量：血壓計的種類水銀體溫計五、血壓的評估與護理血壓的測量：體位仰臥、坐位坐位平第四肋臥位平腋中線五、血壓的評估與護理血壓的測量：體位仰臥、坐位坐位卷袖露臂手掌向上袖帶下緣距肘窩2-3cm開啟水銀槽開關(guān)均勻充氣避免聽診器胸件塞在袖帶下卷袖露臂袖帶下緣距開啟水銀均勻充氣避免聽診五、血壓的評估與護理血壓的測量

緩慢放氣應(yīng)以每秒水銀下降4mmHg的速度，視線應(yīng)與汞柱所指刻度保持同一高度判斷測值聽到第一聲搏動音為收縮壓，消失音為舒張壓五、血壓的評估與護理血壓的測量判斷測值五、血壓的評估與護理血壓測量的注意事項1、定期檢測、校對血壓計。2、對密切觀察血壓者，做到“四定”。3、發(fā)現(xiàn)聽不清或異常應(yīng)重測。4、中國高血壓防治指南(2010版)對血壓測