袖手旁觀還是動(dòng)手插管

—?dú)庑卦\療的策略及細(xì)節(jié)2011年2月28日星期一袖手旁觀還是動(dòng)手插管

—?dú)庑卦\療的策略及細(xì)節(jié)2011年2原發(fā)性自發(fā)性氣胸好發(fā)于哪類人群？吸煙對(duì)氣胸有無影響？怎樣影響？在座各位有沒讀過中國氣胸診治指南？醫(yī)源性氣胸最常見于什么臨床操作？何謂穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型氣胸？懷疑氣胸拍胸片，吸氣相還是呼氣相？氣胸壓縮率如何估算？大量/小量？問題（1-7）原發(fā)性自發(fā)性氣胸好發(fā)于哪類人群？問題（1-7）氧療為什么能夠加快氣胸的吸收？何謂“危險(xiǎn)三角”/“安全三角”？胸腔閉式引流需要常規(guī)負(fù)壓吸引嗎？如何盡量避免皮下氣腫的產(chǎn)生？拔除胸管前必須夾管嗎？拔管應(yīng)該在吸氣末/呼氣末？氣胸痊愈者，多久可以坐飛機(jī)？問題（8-14）氧療為什么能夠加快氣胸的吸收？問題（8-14）交通性氣胸閉合性張力性氣胸的臨床分類根據(jù)破口情況及胸腔壓力的不同交通性氣胸閉合性張力性氣胸的臨床分類根據(jù)破口情況及胸腔壓力自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷性醫(yī)源性原發(fā)性繼發(fā)性氣胸的病因?qū)W分類自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷性醫(yī)源性原發(fā)性繼發(fā)性氣胸的病因?qū)W分類自發(fā)性氣胸

（spontaneouspneumothorax，SP）原發(fā)性（PSP）多見于瘦高“健康”男青年可能與肺組織生長發(fā)育落后有關(guān)90%患者肺尖部有胸膜下肺大皰繼發(fā)性（SSP）存在基礎(chǔ)肺部疾病，老年人多見COPD繼發(fā)氣胸，死亡率明顯升高

DonahueDM,etal.Chest1993.

VidemV,etal.

EurJrespireDis1987.自發(fā)性氣胸

（spontaneouspneumothora吸煙對(duì)氣胸的影響吸煙者氣胸風(fēng)險(xiǎn)明顯增高12%VS0.1%可能與小氣道炎癥有關(guān)BTS推薦Strongemphasisshouldbeplacedon smokingcessationtominimisetheriskofrecurrence.(D)

BenseL,etal.Chest1987.MacDuffA,etal.Thorax2010.吸煙對(duì)氣胸的影響吸煙者氣胸風(fēng)險(xiǎn)明顯增高BenseL,et醫(yī)源性氣胸

（Iatrogenicpneumothorax）BrittenS,etal.Injury1996.醫(yī)源性氣胸

（Iatrogenicpneumothorax穩(wěn)定型氣胸呼吸頻率＜24次/分心率=60-120次/分血壓正常吸入空氣，SaO2＞90%兩次呼吸間說話成句不能同時(shí)滿足以上5項(xiàng)者，即為不穩(wěn)定型BaumannMH,etal.Chest2001.穩(wěn)定型氣胸呼吸頻率＜24次/分不能同時(shí)滿足以上5項(xiàng)者，即為不胸片吸氣相or呼氣相？一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：

DrudaD,etal.EmergMedJ2009.呼氣相氣胸壓縮率增多9%納入44例病人，49次SP發(fā)作使用Collins方法計(jì)算壓縮率胸片吸氣相or呼氣相？一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：DrudaD氣胸壓縮率(%)

=4.2+4.7×(A+B+C)A=胸腔頂?shù)椒渭獾木嚯xB=上部中點(diǎn)到肺的距離C=下部中點(diǎn)到肺的距離長度單位均為cmCollinsmethodCollinsCD,etal.AmJRoentgenol1995.后前位胸片氣胸壓縮率(%)=4.2+4.7×(A+B+C)ColliStandarderectchestx-raysininspirationarerecommendedfortheinitialdiagnosisofpneumothorax,ratherthanexpiratoryfilms.(A)CTscanningisrecommendedforuncertainorcomplexcases.(D)

MacDuffA,etal.Thorax2010.BTS推薦吸氣相胸片Standarderectchestx-raysin氣胸的大小

（sizeofpneumothorax）計(jì)算法

Collins方法估算法側(cè)胸壁至肺邊緣1cm，約25%；側(cè)胸壁至肺邊緣2cm，約50%，即為大量；從肺尖至胸腔頂部距離≥3cm為大量，＜3cm為小量。

MacDuffA,etal.Thorax2010.BaumannMH,etal.Chest2001.氣胸的大小

（sizeofpneumothorax）計(jì)算氣胸大小的估算法MacDuffA,etal.Thorax2010.ACCPa>3cm?BTSb>2cm?

…氣胸大小的估算法MacDuffA,etal.Thor左肺門高于右肺門RPA

成人氣管分叉在T5-T6肺動(dòng)脈是肺門最主要成分右肺動(dòng)脈順著右主支氣管前下方入肺，左肺動(dòng)脈跨過左主支氣管后上方入肺一般左肺門比右肺門高0.75-3cm，約半個(gè)椎體LPA左肺門高于右肺門RPA成人氣管分叉在T5-T6LPA應(yīng)重視臨床癥狀BTS、BSP及ACCP比較，一致性僅47%判斷為大量氣胸者：BTS10%BSP47%ACCP49%

BTS推薦Indefiningamanagementstrategy,thesizeofaPTXislessimportantthanthedegreeofclinicalcompromise.(D)Breathlessnessindicatestheneedforactiveinterventionaswellassupportivetreatment.(D)

KellyAM,DrudaD.RespMed2008.MacDuffA,etal.Thorax2010.應(yīng)重視臨床癥狀BTS、BSP及ACCP比較，一致性僅47%自發(fā)性氣胸如為雙側(cè)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即行胸腔插管年齡>50歲&大量吸煙史有潛在肺部疾病原發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸是否距離>2cm和/或氣促距離=1-2cm抽氣16-18G<2.5L成功<2cm&氣促改善考慮出院2-4wks門診復(fù)查入院氧療+觀察成功<1cm是是否是抽氣16-18G<2.5L入院胸腔插管8-14F否距離>2cm和/或氣促否是是否否FlowchartofmanagementofSP自發(fā)性氣胸年齡>50歲&大量吸煙史原發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸是否距保守治療BTS推薦ObservationisthetreatmentofchoiceforsmallPSPwithoutsigni?cantbreathlessness.(B)SelectedasymptomaticpatientswithalargePSPmaybemanagedbyobservationalone.(A)氣胸吸收率1.25-2.2%，平均1.5%/天氧療可促進(jìn)氣胸吸收胸腔氣體主要成分為氮?dú)庋醑熖岣哐貉醴謮?，降低氮?dú)夥謮海黾犹荻?/p>

MacDuffA,etal.Thorax2010.KellyAM,etal.EmergMedJ2006.保守治療BTS推薦MacDuffA,etal.ThACCP反對(duì)細(xì)針穿刺foundsimpleaspirationtobeappropriaterarelyinanyclinicalcircumstanceBTS推薦Needle(14-16G)aspirationisaseffectiveaslarge-bore(>20F)chestdrainsandmaybeassociatedwithreducedhospitalisationandlengthofstay.(A)Needleaspirationshouldnotberepeatedunlessthereweretechnicaldif?culties.(B)FollowingfailedNA,small-bore(<14F)chestdraininsertionisrecommended.(A)Large-borechestdrainsarenotneededforpneumothorax.(D)

BaumannMH,etal.Chest2001.MacDuffA,etal.Thorax2010.細(xì)針穿刺or胸腔插管？ACCP反對(duì)細(xì)針穿刺BaumannMH,etal.C危險(xiǎn)三角&安全三角口角平面以上面靜脈常無靜脈瓣面靜脈可經(jīng)多條靜脈與海綿竇交通肌肉較為薄弱血管、神經(jīng)束少，手術(shù)損傷較小腰大肌肌前緣胸大肌外緣乳頭水平線腋窩危險(xiǎn)三角&安全三角口角平面以上面靜脈常無靜脈瓣肌肉較為薄弱腰BTS推薦Suctionshouldnotberoutinelyemployed.(B)CautionisrequiredbecauseoftheriskofRPO.(B)High-volumelow-pressuresuctionsystems(-10~-20cmH2O)arerecommended.(C)MacDuffA,etal.Thorax2010.Chestdrain不需常規(guī)負(fù)壓吸引MacDuffA,etal.Thorax2010.氣胸與皮下氣腫胸水Chesttube肺大皰氣胸RL氣胸與皮下氣腫胸水Chesttube肺大皰氣胸RL盡量避免皮下氣腫切口勿過大，1.5-2倍引流管直徑縫合勿過淺，盡量全層縫合檢查引流管深度，注意側(cè)孔位置檢查引流系統(tǒng)是否通暢是否為疾病本身因素所致如氣促明顯，應(yīng)排除張力性氣胸如機(jī)械通氣，檢查并調(diào)節(jié)有關(guān)參數(shù)CXR/CT評(píng)價(jià)引流管位置及胸肺情況

盡量避免皮下氣腫切口勿過大，1.5-2倍引流管直徑拔管前需常規(guī)夾管嗎？ACCP不建議53%ofpanelmemberswouldneverclampachesttubetodetectthepresenceofanairleak.Theremainingpanelmemberswouldclampthechesttubeapproximately4h.BTS未提及國內(nèi)多主張夾管第7版《內(nèi)科學(xué)》：夾管24-48h夾管后應(yīng)密切觀察病情如有氣促，應(yīng)立即開放引流

BaumannMH,etal.Chest2001.MacDuffA,etal.Thorax2010.拔管前需常規(guī)夾管嗎？ACCP不建議BaumannMH,e拔管在吸氣末or呼氣末？吸氣末：肺復(fù)張程度最大，胸腔間隙最小呼氣末：胸腔內(nèi)負(fù)壓最小，與大氣壓力差最小BTS與ACCP皆未提及

BaumannMH,etal.Chest2001.MacDuffA,etal.Thorax2010.拔管在吸氣末or呼氣末？吸氣末：BaumannMH,吸氣末負(fù)壓最大呼氣末負(fù)壓最小Intrapleuralpressure:Alwaysnegativecomparedwiththeatmosphere(-3.4~-8cmH2O)吸氣末負(fù)壓最大呼氣末負(fù)壓最小IntrapleuralpreRe