非典疾病爭論報告疾病別名：嚴峻急性呼吸綜合癥，SARS所屬部位：胸部就診科室：外科,呼吸內(nèi)科,心胸外科病癥體征：干咳，乏力，持續(xù)性發(fā)熱，呼吸困難，高熱疾病介紹：非典是怎么回事？什么是非典？傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個臟器系統(tǒng)的特別肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴峻急性呼吸綜合征，臨床上以發(fā)熱，乏力，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身病癥和干咳，胸悶，乏力，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身病癥和干咳，胸悶，呼吸困難等呼吸道病癥為主要表現(xiàn)，局部病例可有腹瀉等消化道病癥；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影，試驗室檢查外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档?，抗菌藥物治療無效是其重要特征，重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可快速進展成為急性呼吸窘迫綜合征，截至2023年8月7日，全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例，依據(jù)報告病例計算的平均病死率到達了9.3%病癥體征：非典有什么病癥？以下就是非典的病癥的具體介紹：埋伏期：SARS的埋伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。臨床病癥：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類病癥。1、發(fā)熱及相關(guān)病癥常以發(fā)熱為首發(fā)和主要病癥，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效;進入進展期，通常難以用退熱藥把握高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。2、呼吸系統(tǒng)病癥可有咳嗽，多為干咳、少痰，少局部患者消滅咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀?？捎行貝?，嚴峻者漸消滅呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。3、其他方面病癥局部患者消滅腹瀉、惡心、嘔吐等消化道病癥。體征：SARS患者的肺部體征常不明顯，局部患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征?；灆z查：非典要做什么檢查？非典的檢查有下面幾種：〔一〕外周血象1、外周血細胞分析診斷標準：多數(shù)患者白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，局部患者白細胞減低，白細胞計數(shù)參考值范圍〔4～10〕109/L。大多數(shù)SARS患者淋巴細胞計數(shù)確定值削減，呈逐步減低趨勢，并有細胞形態(tài)學(xué)變化。2、結(jié)果解釋國內(nèi)外不同文獻報道的結(jié)果有所差異，造成這些差異的可能緣由如下：SARS-COV主要作用于淋巴細胞〔特別是T淋巴細胞〕，使外周血淋巴細胞數(shù)減低，而淋巴細胞在白細胞總數(shù)中占的比例較低〔參考范圍0.20～0.40〕，除非淋巴細胞明顯削減，SARS患者的白細胞不會受到明顯的影響，但此時淋巴細胞確定值會有明顯變化。另外，白細胞還受其他因素影響，如SARS患者合并感染時，中性粒細胞〔占白細胞的50%以上〕增高可使白細胞明顯上升。因此，初診SARS患者，觀看淋巴細胞確定值的變化可能更有診斷意義。文獻報道，診斷淋巴細胞減低的臨界值〔CUTOFF值〕為1.2109/L可作為診斷SARS的關(guān)心診斷指標；〔0.9-1.2〕109/L為可疑；＞1.2109/L不支持SARS診斷。值得指出的是，在SARS疫情中，多數(shù)試驗室進展血細胞分析使用的是電阻法血細胞，其血細胞分類的原理是基于白細胞形態(tài)正常，依據(jù)細胞大小產(chǎn)生的脈沖大小進展細胞分類計數(shù)。換言之，只有細胞形態(tài)正常才能保證白細胞分類計數(shù)相對準確，依據(jù)對200多例SARS或疑似患者血涂片的觀看，覺察淋巴細胞和中性粒細胞均有中毒性變化及細胞體積的變化，約60%以上有核凝、核固縮和胞質(zhì)中含中毒顆粒及空泡，70%以上的中性粒細胞有核脊突，這會影響儀器分類的準確性。因此在進展血細胞分析時，在做好防護條件下應(yīng)重視血細胞顯微鏡檢查，或使用高檔五分類血細胞進展檢查。〔二〕SARS特異性抗體符合以下兩者之一即可推斷為SARS：平行檢測進展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體覺察抗體陽轉(zhuǎn)。平行檢測進展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體覺察抗體滴度4倍及以上上升。2、技術(shù)說明方法：WHO推舉酶聯(lián)免疫吸附試驗)或免疫熒光試驗作為血清SARS－COV抗體檢測方法。雙份血清標本：SARS感染血清學(xué)診斷雙份血清標本是最牢靠的。留意盡可能早地實行進展期標本。平行檢測：進展期和恢復(fù)期血清標本平行檢測是格外重要的。ELISA法檢測時應(yīng)將雙份血清標本置于同一塊酶免疫反響板內(nèi)，IFA法檢測時應(yīng)將雙份血清標本置于同一張玻片，這樣檢測抗體滴度才有可比性。檢測抗體的種類：國內(nèi)目前SARS-COV抗體檢測包括IGG、IGM或總抗體，其中任何一種抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)或4倍及以上上升，均可診斷SARS。因IGG抗體持續(xù)時間較長，最好檢測IGG抗體。試劑盒：應(yīng)有國家有關(guān)機構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。3、結(jié)果解釋進展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體覺察抗體陽轉(zhuǎn)或4倍以上上升，診斷SARS-COV近期感染。依據(jù)WHO的資料，ELISA法檢測患者血清SARS-COV抗體時使用發(fā)病21天后的血清標本所得結(jié)果比較牢靠，而IFA法使用發(fā)病10天后的血清標本所得結(jié)果比較牢靠。絕大多數(shù)SARS患者病癥消滅1個月內(nèi)，應(yīng)可濁出IGG抗體。需要留意的是，有些SARS患者血清抗體〔IGG和或/IGM〕在進展期已為陽性，恢復(fù)期血清沒有4倍及以上上升，但這些患者雙份血清存在高滴度的抗體，可結(jié)合臨床進展診斷。未檢測到SARS-COV抗體不能排解SARS-COV感染。血清學(xué)抗體檢測不作為早期診斷依據(jù)，檢測及分析結(jié)果時應(yīng)考慮試劑盒的質(zhì)量。〔三〕SARS-COVRNA1、SARS-COVRNA陽性推斷標準應(yīng)用PCR方法，符合下面三項之一者可推斷為檢測結(jié)果陽性：至少需要兩個不同部位的臨床標本檢測陽性〔例：鼻咽分泌物和糞便〕。收集至少間隔兩天的同一種臨床標本送檢檢測陽性〔例：兩份或多份鼻咽分泌物〕。在每一個待定檢測中對原臨床標本使用兩種不同的方法，或重復(fù)PCR方法檢測陽懷。2、PCR檢測結(jié)果確實認使用原始標本重復(fù)PCR試驗；在其次個試驗室檢測同一份標本。3、試驗室檢測的幾個問題對PCR檢測有如下要求：①使用PCR方法進展SARS-COV檢測的試驗室應(yīng)當有PCR工作閱歷。應(yīng)承受南控程序并確認一個合作試驗室，以便于對陽笥結(jié)果進展穿插核對。②對SARS-COV特異性PCR試驗陽性結(jié)果確實認應(yīng)承受嚴格的標準，特別是在低流行區(qū)。③SARS-COV檢測用試劑盒應(yīng)具有國家有關(guān)機構(gòu)頒發(fā)的許可證，應(yīng)包括已公布的比照、PCR引物及工作流程，應(yīng)使用權(quán)威機構(gòu)供給的RNA樣本作為陽性RNA對照。④SARS-COV試驗的舔生取決于標本的收集和對患者檢測的時間。承受PCR方法會得到假陰性的結(jié)果，而多個標本和多部位取材可增加試驗敏感性。⑤嚴格執(zhí)行試驗室操作標準，避開陽性結(jié)果。⑥在每次PCR操作過程中，應(yīng)包括適宜的陰、陽性比照。在提取中應(yīng)有一份陰性比照，在PCR運行中應(yīng)有一份水比照，在核酸提取及PCR運行中應(yīng)有一份陽性比照；患者標本檢測必需要有陽性比照，以便測出PCR抑制物〔即設(shè)抑制比照〕。⑦擴增其次組基因區(qū)或進一步增加試驗的特異性。⑧患者消滅病癥后5～7天內(nèi)采集標本陽性率最高。4、標本的采集、運送及保存漱口液①采集：采集有助于提高病毒檢出率。應(yīng)在患者進食2小時后采集標本，期間盡量少喝水。取無菌生理鹽水5ML盛裝在15ML標準帶蓋密封一次性無菌塑料離心管內(nèi)。選擇發(fā)病早期〔最好5天之內(nèi)〕的病例。采樣時可讓患者先咳嗽數(shù)聲，然后用5ML無菌生理鹽水漱口，漱口時讓患者頭部后仰，發(fā)出噢聲，讓采樣液在咽部轉(zhuǎn)動3-5秒，隨后通過紙漏斗緩緩?fù)禄仉x心管中。②運送與保存：標本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中〔預(yù)先預(yù)備冰壺〕在2小時內(nèi)盡快送至試驗室。標本至試驗室后，應(yīng)盡快進展處理及檢測，假設(shè)在24小時內(nèi)可安排檢測，標本可置于4℃保存。假設(shè)未能安排檢測，則放-20℃保存，需要長期保存應(yīng)置于-70℃。糞便①采集：使用清潔便盆盛裝患者糞便，用滅菌竹簽挑取含膿、血或黏液的糞便置于15ML標準帶密封一次性無菌塑料離心管內(nèi)。②運送與保存：標本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中〔預(yù)先預(yù)備冰壺〕在2小時內(nèi)盡快送至試驗室。標本至試驗室后，應(yīng)盡快進展處理及檢測，假設(shè)在24小時內(nèi)可安排檢測，標本可置于4℃保存。假設(shè)未能安排檢測，則放-20℃保存，需要長期保存應(yīng)置于-70℃?！菜摹砊淋巴細胞亞群1、外周血T淋巴細胞亞群檢測診斷標準大多數(shù)SARS患者外周血T淋巴細胞CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群均減低，尤以CD4＋減低明顯。2、檢測方法應(yīng)用流式細胞儀對相應(yīng)熒光抗體標記的樣本進展檢測，計算CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋細胞的百分比和確定值。3、結(jié)果解釋百分比：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群的百分比可減低或正常。確定值：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群明顯減低，其中以CD4＋亞群減低尤為顯著。CD4＋、/CD8＋：正常或降低。個體差異：不同SARS患者之間存在著較大的個體差異，影響因素包括年齡、病情、病程、有無根底疾病、免疫功能狀態(tài)等?，F(xiàn)已證明，T淋巴細胞介導(dǎo)的特異性細胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理轉(zhuǎn)變之一，主要表現(xiàn)為T淋巴細胞及其亞群的明顯受損，其中CD3＋、CD4＋、CD8＋尤為明顯。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會使T淋巴細胞亞群〔主要為CD3＋、CD4＋、CD8＋〕的動態(tài)檢測，有助于SARS-COV致病機制的爭論和診斷，并且對于指導(dǎo)治療〔尤其是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時機、劑量等〕以及提示預(yù)后具有重要價值。但應(yīng)用此標準診斷SARS時，應(yīng)排解人類免疫缺陷病毒〔HIV〕和乙型肝炎病毒等感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、糖尿病、器官移植等狀況導(dǎo)致的CD3＋、CD4＋、CD8＋的變化。T淋巴細胞的受損與病情嚴峻程度有明顯相關(guān)性，即重型SARS患者較一般型明顯，死亡病例T淋巴細胞的減低為可逆性轉(zhuǎn)變，恢復(fù)期病例的T淋巴細胞及其亞群可漸漸接近或到達正常水平。4、留意事項樣本采集后應(yīng)6小時內(nèi)送檢，24小時內(nèi)完成檢測。進展T淋巴細胞亞群檢測的同時應(yīng)計數(shù)外周血淋巴細胞，用以計算各亞群〔CD3＋、CD4＋、CD8＋〕確實定值。防止微小凝塊堵塞流式細胞儀的吸樣針，加樣時應(yīng)盡量將全血樣本粘至樣品測試管的側(cè)壁上。防止單克隆抗體的損失，對樣本進展熒光標記時應(yīng)盡量避開將試劑粘到樣本測試管的側(cè)壁上。操作中應(yīng)留意避開各熒光標記單克隆抗體的穿插污染。影像學(xué)檢查影像檢查是SARS臨床綜合診斷的主要組成局部，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。包括疾病的早期覺察、鑒別診斷、監(jiān)視動態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級診療機構(gòu)中充分發(fā)揮影像診斷的作用。1、影像檢查技術(shù)X線平片和CT是SARS的主要檢查方法。一般X線檢查一般承受立位后前位胸片。床旁胸部攝片在患者狀況允許的狀況下應(yīng)承受坐位拍攝后前位胸片。數(shù)字化影像技術(shù)如計算機X線攝影術(shù)和數(shù)字X線攝影術(shù)有助于提高胸部X線檢查的診斷質(zhì)量。CT可檢出X線胸片難以覺察的病變，一般應(yīng)承受高區(qū)分CT檢查。在圖像的存儲與傳輸系統(tǒng)根底上建立的影像工作流程可提高工作效率，削減穿插感染。放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守SARS的消毒防護規(guī)定，預(yù)防感染，同時要嚴格執(zhí)行X線的防護措施。2、影像檢查程序初次檢查：對于臨床疑心為SARSX線平片檢查。假設(shè)X線平片未見特別，則應(yīng)準時復(fù)查。如有條件可承受CT檢查。治療復(fù)查：在SARS治療過程中，需要復(fù)查胸片了解疾病的病情變化和治療效果。一般1-2天復(fù)查胸片1次?；蛞罁?jù)虱的病情及治療狀況縮短或延長復(fù)查時間。如胸片疑心合關(guān)空洞或肺纖維化，有條件者可進展CT檢查。出院檢查：出院時需要拍攝胸片。出院后應(yīng)定期復(fù)查，直到炎性影像完全消逝。對于X線胸片已恢復(fù)正常的病例，CT可以顯示X線胸片不能覺察的病變。〔二〕根本影像表現(xiàn)SARS的X線和CT根本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。1、磨玻璃密度影磨玻璃密度影像在X線和CT上的判定標準為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像。在X線上磨玻璃密度影像也可以低于肺門的密度作為識別標準。磨玻璃密度影像的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌溫分布。在CT上密度較低的磨玻璃影內(nèi)可見肺血管較細的分支，有的在磨玻璃樣影像內(nèi)可見小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為胸膜下的細線影和網(wǎng)狀構(gòu)造。磨玻璃影內(nèi)假設(shè)合并較為廣泛的網(wǎng)狀影像，稱為碎石路征。密度較高的磨玻璃影內(nèi)僅能顯示蔌模糊可見較大的血管分支。有的磨玻璃影內(nèi)可見空氣支氣管征。2、肺實變影在X線和CT上肺實影的判定標準為病變的密度比血管密度高，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時可見空氣支氣管征。在X線上肺實變影像又可以以高于肺門陰影的密度作為識別的依據(jù)。病變形態(tài)為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或布滿分布的影像。〔三〕不同發(fā)病時期的影像表現(xiàn)在影像表現(xiàn)上，SARS的病程可分為發(fā)病初期、進展期和恢復(fù)期。1、發(fā)病初期從臨床病癥消滅到肺部消滅特別影像，時間一般為2-3天。X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影像，密度一般較低，為磨玻璃影，少數(shù)為肺實變影。有的病灶呈類圓形。病變以單發(fā)多見，少數(shù)為多發(fā)。較大的病灶可達肺段范圍，但較少見。X線胸片有時可見病變處肺紋理增多、增粗。CT顯示有的病灶四周血管影增多。X線對于較小的、密度較低的病灶顯示率較低，與心影或橫膈重疊的病變在后前位X線胸片上有時難以顯示。病變以兩肺下野及肺四周部位多見。2、病變進展期病變初期的小片狀影像轉(zhuǎn)變多在3～7天內(nèi)進展性加重。多數(shù)患者在發(fā)病后2-3周進入最為嚴峻的階段。X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像進展為大片狀，由單發(fā)病變進展為多發(fā)或布滿性病變。病變可由一個肺野集中到多個肺野，由一側(cè)肺進展到雙側(cè)。病變以磨玻璃影最為多見，或與實變影合并存在。有的病例X線胸片顯示病變處合并肺紋理增粗增多，CT顯示肺血管影像增多。有的患者在X線胸片顯示兩側(cè)肺野普遍增高，心影輪廓消逝，僅在肺尖及肋角處有少量透光陰影，稱為白肺。白肺提示患者發(fā)生了ARDS。患者在死亡前可消滅白肺，也有的患者經(jīng)治療后白肺的影像吸取。病變部位以兩肺下葉明顯多見。大局部患者病變在肺野的內(nèi)、外帶混合分布，呈肺野中心性分布者很少見。影像學(xué)的動態(tài)觀看說明，影像的形態(tài)和范圍變化快，大局部病例在1-3天復(fù)查胸片肺部呆有變化，較快者一天內(nèi)病變大小即可有明顯轉(zhuǎn)變。有的病例當某一部位病灶吸取后，又在其他部位消滅的病灶。有些病例的病變影像明顯吸取后，短期內(nèi)再次消滅或加重。病變反復(fù)過程可有1-2次。病變加重者表現(xiàn)為病變影像的范圍半加及消滅的病灶。也有的患者病變影像吸取時間較長，可比一般患者增加1倍，甚至持續(xù)更長的時間。3、病變的吸取及康復(fù)病變吸取一般在發(fā)病2～3周后，影像表現(xiàn)為病變范圍漸漸減小，密度減低，以至消逝。有的患者雖然臨床病癥明顯減輕或消逝，X線胸片已恢復(fù)正常，但HRCT檢查仍可見肺內(nèi)有斑片或索條狀病灶影像。有的患者HRCT檢查顯示肺臟的密度不均。肺內(nèi)的改為需要隨訪觀看。鑒別診斷：非典要做什么鑒別診斷？以下就是非典的鑒別診斷：1、鑒別診斷工程在SARS早期診斷時，流感病毒〔甲、乙、丙型〕、副流感病毒、呼吸道合胞病毒〔RSV〕、腺病毒、嗜肺軍才菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及呼吸道細菌等檢測有助于SARS的鑒別診斷。2、試驗方法目前的試驗方法主要有快速診斷、血清學(xué)診斷、分子生物這檢測及病毒〔衣原體、細菌〕分別等方法?？焖僭\斷：通常承受酶免疫分析〔EIA〕、間接免疫熒光法測定病原體的特異性抗原或抗體，操作簡便、快速，結(jié)果準確牢靠。血清學(xué)診斷：可承受補體結(jié)合試驗、代謝抑制試驗、間接血凝試驗及間接免疫熒光試驗等方法，應(yīng)用雙份血清檢測，抗體效價增高4倍及以上有意義，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。分子生物學(xué)檢測：目前承受基因探針和PCR等方法?；蚝怂犭s交技術(shù)雖然敏感性和特異性高，但由于基因探針和同位素標記，具有放射性污染，且設(shè)備要求高、操作繁瑣，一般難以推廣。PCR技術(shù)具有簡便、快速、敏感、特異等特點，簡潔推廣，但試驗室的標準化問題有待于解決。病毒〔衣原體、細菌〕的分別：承受患者鼻咽分泌物接種人胚肺細胞或猴腎細胞培育，分別病毒和衣原體，再用補體結(jié)合或中和試驗、IFA或ELISA等鑒定抗原，但細胞培育陽性率不夠高。另外因技術(shù)操作簡潔，試驗設(shè)備要求較高，一般醫(yī)院不具備條件，且敏感性受標本采集、運輸、保存等因素影響，該試驗方法不適合作為常規(guī)檢測，多用于科研和疑難病例的鑒定。建議在SARS鑒別診斷中首選快速診斷。3、臨床意義細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。這些病原體也能引起成人肺炎。成人肺炎最常見的病因是細菌，其中肺炎鏈球菌最常見，其他病原菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎桿菌和其他革蘭陰性桿菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原體為一種類似細菌的微生物，是引起年齡較大兒童和青年肺炎特別常見的緣由。2023年底在我國廣東消滅的SARS，其病原體SARS-COV感染人體后可引起嚴重的呼吸系統(tǒng)病癥，但這些病癥并非SARS所特有。由于很多能夠?qū)е滦夤懿∽兊牟≡w，如流感病毒〔甲型、乙型〕，副流感病毒〔1、2、3型〕，腺病毒，RSV，肺炎支原體和肺炎衣原體，軍團菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在試驗室診斷方面還缺乏有效的特異性指標，因此試驗室檢查中增加一些排解試驗以幫助臨床進展鑒別診斷格外重要。目前可開展上述病原體等檢測，作為SARS的排解診斷試驗。但在分析結(jié)果時，須考慮到SARS患者俁并上述病原體感染的可能。在SARS患者住院治療期間，約有20%患者可消滅糨發(fā)性下呼吸道和/或肺部感染。病原體包括革蘭陰性桿菌〔非發(fā)酵菌群，肺炎我雷伯菌，不動桿菌〕、革蘭陽性球菌〔抗甲氧西林葡萄球菌〕、真菌〔白色念珠菌，曲霉菌〕及結(jié)核分枝桿菌等。對病原體的正確試驗室診斷，是能否進展針對性治療，降低病死率的關(guān)鍵。多種肺間質(zhì)和肺泡病變在X線和CT上均可以消滅磨玻璃影和肺實變影像，包括一般肺炎、免疫機能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動態(tài)變化快，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像快速進展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、布滿性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現(xiàn)為局限于一個肺葉或肺段的實變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變早期無空洞影像，胸腔積液及縱隔肺門淋巴結(jié)腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像學(xué)表現(xiàn)親熱結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和試驗室檢查。對于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、試驗室檢查和影像特點。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細胞病毒肺炎等，要重視相關(guān)的病史及影像表現(xiàn)。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血或過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當程度上屬于排解性診斷。在作出SARS診斷前，需要排解能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。一般感冒、流行性感冒〔流感〕、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制〔器官移植術(shù)后等〕患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進展鑒別的重點疾病。其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤等。對于有與SARS類似的臨床癥候群的病例，假設(shè)地進展抗菌治療后無明顯效果，有助于排解細菌或支原體、衣原體性肺部感染。流感與SARS的鑒別診斷要點：流行病學(xué)特點：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，傳播快，通過空氣飛沫及接觸呼吸道分泌物傳播。埋伏期1-3天，埋伏期末即有傳染性，病初2-3天傳染性最強。爆發(fā)流行時常有先學(xué)校、后居民區(qū)的特點。小兒和老人易并發(fā)肺炎。病癥和體征特點：流感起病急，常以高熱起病，全身病癥重而呼吸道病癥相對較輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達39-40℃，2～3天后體溫可消退，但流涕、鼻塞等卡他病癥及咽痛、咳嗽轉(zhuǎn)為顯著。局部嚴峻患者可消滅呼吸困難，發(fā)紺。少數(shù)患者可有惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道病癥。查體呈急性病容，臉蛋潮紅，眼結(jié)膜輕度充血、眼球壓痛，咽充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。試驗室檢查：流感患者外周血象白細胞計數(shù)正常、削減或略增加，淋巴細胞比例可增加。流感病毒的病原學(xué)有助于明確診斷。肺部X線影像轉(zhuǎn)變：流感患者可無變化或僅見肺紋理重，合并肺部感染時于初期見沿肺門向周邊走向的炎性浸潤影，以后消滅階段性片狀影，常分布于多個肺野，后期可呈融合轉(zhuǎn)變，多集中于肺野的中內(nèi)帶，類似肺水腫表現(xiàn)。在發(fā)病48小時內(nèi)投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥。依據(jù)當時、當?shù)亓鞲幸咔榧八闹苋巳喊l(fā)病狀況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他病癥較突出，外周血淋巴細胞常增加，發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥，必要時輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查，可以幫助作出鑒別。并發(fā)癥：非典的并發(fā)癥有哪些？非典的并發(fā)癥有休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血癥、消化道出血等。治療用藥：非典藥物治療有哪些？非典應(yīng)當如何治療？雖然SARS的致病原已經(jīng)根本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療?；谏鲜錾?，臨床上應(yīng)以對癥治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的狀況下，應(yīng)盡量避開多種藥物〔如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)整劑、糖皮質(zhì)激素等〕長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用?！惨弧骋话阒委熍c病情監(jiān)測臥床休息，留意維持水電解質(zhì)平衡，避開用力和猛烈咳嗽。親熱觀看病情變化〔不少患者在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進展期〕。一般早期賜予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧〔吸氧濃度一般為1～3L/MIN〕.依據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群〔有條件時〕和X線胸片等?！捕硨ΠY治療1、發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者賜予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2、咳嗽、咯痰者可賜予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)實行相應(yīng)治療。4、腹瀉患者應(yīng)留意補液及訂正水、電解質(zhì)失衡?！踩程瞧べ|(zhì)激素的使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制特別的免疫病理反響，減輕全身炎癥反響狀態(tài)，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴峻的中毒病癥，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展快速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；③到達急性肺損傷〔ALI〕或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推舉劑量相當于甲潑尼龍80～320MG/D，靜脈給藥具體劑量可依據(jù)病情及個體差異進展調(diào)整。當臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸取時，漸漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應(yīng)同時應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護劑，還應(yīng)警覺繼發(fā)感染，包括細菌或/和真菌感染，也要留意潛在的結(jié)核病灶感染集中?！菜摹晨共《局委熌壳吧形从X察針對SARS-COV的特異性藥物。臨床回憶性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物KALETRA咯匹那韋及利托那韋等?！参濉趁庖咧委熜叵匐?、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增加劑對本病的療效尚未確定，不推舉常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證明，對診斷明確的高危患者，可在嚴密觀看下試用。〔六〕抗菌藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和把握繼發(fā)細菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用喹諾酮類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當?shù)目咕幬铩！财摺承睦碇委煂σ伤撇±?，?yīng)合理安排收住條件，削減患者擔(dān)憂院內(nèi)穿插感染的壓力；對確診病例，應(yīng)加強關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對本病的自限性和可治愈的認識。重癥SARS的治療原則：盡管多數(shù)SARS患者的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬于重癥病例，其中局部可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥患者必需嚴密動態(tài)觀看，加強監(jiān)護，準時賜予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強養(yǎng)分支持和器官功能保護，留意水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，準時處理合并癥。1、監(jiān)護與一般治療一般治療及病情監(jiān)測與非重癥患者根本一樣，但重癥患者還應(yīng)加強對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測。當血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其把握在正常范圍，可能有助于削減并發(fā)癥。2、呼吸支持治療對重癥SARS患者應(yīng)當常常監(jiān)測SPO2的變化。活動后SPO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)當賜予準時的處理。氧療：對于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)賜予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SPO2維持在93%或以上，必要時可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避開脫離氧療的活動〔如：上洗手間、醫(yī)療檢查等〕。假設(shè)吸氧流量5L/MIN〔或吸入氧濃度40%〕條件下，SPO2無創(chuàng)正壓人工通氣：NIPPV可以改善呼吸困難的病癥、改善肺的氧合功能、有利于患者度過危急期，有可能削減有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。其應(yīng)用指征為：①呼吸次數(shù)>30次/MIN；②吸氧5L/MIN條件下，SPO2NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣，常用的壓力水平一般為4～10CMH2O〔1CMH2O=0.098KPA〕；②壓力支持通氣〔PSV〕+呼氣未正壓通氣〔PEEP〕，PEEP水平一般4～10CMH2O，吸氣壓力水平一般10～18CMH2O。吸入氣氧濃度〔FIO2〕應(yīng)用NIPPV時應(yīng)留意以下事項：選擇適宜的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應(yīng)用〔包括睡眠時間〕，間歇應(yīng)短于30分鐘。開頭應(yīng)用時，壓力水平從低壓〔如4CMH2O〕開頭，漸漸增加到承定的壓力水平；咳嗽猛烈時應(yīng)考慮暫斷開呼