術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理疼痛的定義1疼痛的分類2疼痛的治療——PCA3

疼痛信息化管理PCA副作用的觀察54疼痛的定義1疼痛的分類2疼痛的治療——PCA3GoodPainManagement（GPM）四個階段80年代初期，WHO提出：“20世紀(jì)消除全世界癌癥病人疼痛”

1995年將疼痛作為第5生命征2000年提出GPM概念，即規(guī)范化疼痛處理（GoodPainManagement），目標(biāo)是：消除疼痛，將心理負(fù)擔(dān)降至最低，控制軀體癥狀（包括藥物的不良反應(yīng)）2001年，悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會上，又提出：消除疼痛是人類的基本權(quán)利GoodPainManagement（GPM）四個階段生命體征體溫疼痛血壓呼吸脈搏五大生命體征生命體征體溫疼痛血壓呼吸脈搏五大生命體征什么是疼痛？IASP(InternationalAssociationfortheStudyofPain，1994)疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際或潛在的組織損傷。來自拉丁語“poena”意思是懲罰。什么是疼痛？IASP(InternationalAss長期不利影響短期不利影響疼痛對機體的不利影響成人術(shù)后疼痛處理專家共識P190長期不利影響短期不利影響疼痛對機體的不利影響成人術(shù)后疼痛處理疼痛的分類病理學(xué)特點Pathology解剖部位Location持續(xù)時間Duration疼痛程度Intensity疼痛的分類病理學(xué)特點Pathology按病理學(xué)特點分類疼痛急性或慢性傷害（感受）性混合性神經(jīng)(病理）性傷害（感受）性疼痛：由于組織受損或炎癥引起的疼痛,涉及刺激特異性疼痛感受神經(jīng)（傷害感受器）。神經(jīng)（病理）性疼痛：由于負(fù)責(zé)傳遞痛覺沖動的神經(jīng)纖維受損，或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時會引起自發(fā)沖動。引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛

按病理學(xué)特點分類疼痛傷害（感受）性混合性神經(jīng)(病理）性傷害（按解剖部位分類頭痛肩痛口面痛頸痛肘痛腹痛膝關(guān)節(jié)疼痛腰痛足痛眼痛耳痛胸痛按解剖部位分類頭痛肩痛口面痛頸痛肘痛腹痛膝關(guān)節(jié)疼痛腰痛足痛眼按疼痛持續(xù)時間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》對慢性疼痛的定義為持續(xù)3個月以上急性疼痛慢性疼痛相對短暫的持續(xù)時間（數(shù)小時或數(shù)周）術(shù)后疼痛損傷

持續(xù)時間較長（數(shù)月或數(shù)年）通常伴隨疾病進(jìn)展非癌性疼痛或癌性疼痛按疼痛持續(xù)時間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》對慢性疼痛疼痛程度分類012345678910無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛文字描述法數(shù)字分級法面部表情量表疼痛程度分類012患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）

應(yīng)用微電腦或特殊材料制作的一次使用，能夠由患者自行調(diào)控的體內(nèi)給藥裝置。其特點是在醫(yī)師設(shè)定的范圍內(nèi)，患者自己按需要調(diào)控鎮(zhèn)痛藥的時機和劑量，達(dá)到不同患者、不同時刻、不同疼痛強度下個體化鎮(zhèn)痛要求的目的?；颊咦钥劓?zhèn)痛泵（PCA）

應(yīng)用微電腦或特殊材料制作的一次使常用藥物Drugs

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片類Opioid

羅哌卡因、布比卡因等

塞來昔布、氟比洛芬等局麻藥Localanesthetic非甾體抗炎藥NSAIDs常用藥物DrugsPCA不同給藥途徑中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會：成人手術(shù)后疼痛處理專家共識------2009PCA不同給藥途徑中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會：成人手術(shù)后疼痛處理專家PCIAPCNAPCEAPCIAPCNAPCEA術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理課件PCA適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點PCA適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快血藥濃度及時控制用藥PCA的優(yōu)勢PCA的優(yōu)勢PCA的常見參數(shù)負(fù)荷量（Loadingdose）PCA劑量（PCA／Bolusdose）鎖定時間（Lockouttime）持續(xù)給藥（Continuousinfusion）背景劑量（Backgrounddose－rate）單位時間最大劑量（Maximumdose）PCA的常見參數(shù)負(fù)荷量（Loadingdose）負(fù)荷量（Loadingdose）負(fù)荷量指PCA開始時首次用藥劑量。負(fù)荷量多為PCA開始時首次用藥的劑量，須能夠達(dá)到快速鎮(zhèn)痛需要的血藥濃度并使病人達(dá)到無痛狀態(tài)。負(fù)荷量（Loadingdose）負(fù)荷量指PCA開始時首次用藥PCA劑量（PCA／Bolusdose）PCA劑量：開始后，患者疼痛時所追加的藥物劑量稱為PCA。PCA劑量（PCA／Bolusdose）鎖定時間（Lockouttime）鎖定時間：是指2次PCA用藥有效間隔時間，在此時間內(nèi)按壓指令無效，是避免藥物過量的安全設(shè)置。鎖定時間的長短：根據(jù)藥物的性質(zhì)和給藥方法而定。鎖定時間（Lockouttime）鎖定時間：是指2次PCA用持續(xù)給藥或背景劑量為維持穩(wěn)定的有效的鎮(zhèn)痛效果而設(shè)置的持續(xù)注藥劑量。持續(xù)給藥或背景劑量為維持穩(wěn)定的有效的鎮(zhèn)痛效果而設(shè)置的持續(xù)注藥單位時間最大劑量目的：防止反復(fù)用藥造成過量中毒。PCA間期多以1h或4h為間隔限定最大單位時間的使用量。單位時間最大劑量術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性PCA相對其它鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)越性PCA可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其安全性PCA所需要達(dá)到的目的及效果如何正確使用PCA術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛評分<3分PCA按壓<3次/小時副作用可以耐受比較正常的睡眠有一定的活動能力鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛評分<3分術(shù)前訪視科室溝通鎮(zhèn)痛計劃術(shù)后隨訪——鎮(zhèn)痛宣教——獲得外科醫(yī)生的支持——多模式鎮(zhèn)痛——鎮(zhèn)痛質(zhì)量保證PCA管理的關(guān)鍵術(shù)前訪視科室溝通鎮(zhèn)痛計劃術(shù)后隨訪——鎮(zhèn)痛宣教——獲得外科副作用的觀察副作用的觀察胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率最高。惡心、嘔吐、便秘嗜睡，鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制尿潴留瘙癢精神系統(tǒng)：罕見-神經(jīng)錯亂、肌陣攣、痛覺異常胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率最高。惡心、嘔吐、便秘惡心嘔吐

胃復(fù)安5-羥色胺3受體拮抗劑（樞丹或賽格恩）激素（地塞米松）氟派利多

對于重癥患者，以上三種藥可以聯(lián)合使用，治療有效率９０％以上，建議６小時內(nèi)不能再重復(fù)給藥惡心嘔吐胃復(fù)安鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評分）

1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁

2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜

3級清醒：患者僅對命令有反應(yīng)

4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷

5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍

6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映

鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深通常是患者發(fā)生呼吸抑制的前奏和早期敏感指標(biāo).非氧飽和度。鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評分）鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深通常是患者術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理課件呼吸抑制：最嚴(yán)重的副反應(yīng)呼吸次數(shù)減少，潮氣量減小，針尖樣瞳孔等。嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭呼吸抑制：最嚴(yán)重的副反應(yīng)皮膚瘙癢瘙癢是常見的副作用，是由阿片類藥物引起，輕度皮膚瘙癢一般不需要處理，重癥者可以給與藥物治療或停止鎮(zhèn)痛泵的使用處理：抗組胺藥物

納絡(luò)酮（少量分次）靜脈推注皮膚瘙癢瘙癢是常見的副作用，是由阿片類藥物引起，輕度皮膚瘙癢運動阻滯（麻醉恢復(fù)分級）

0－肌力正常，無任何肌松Ⅰ－下肢發(fā)沉，但能抬離床面Ⅱ－下肢不能抬離床面，但能屈膝

Ⅲ－不能屈膝，但能屈踝

Ⅳ－下肢所有關(guān)節(jié)均不能活動改為PCA模式，重癥患者給與停泵觀察，大多數(shù)患者在停泵后４－６小時能恢復(fù)。運動阻滯（麻醉恢復(fù)分級）0－肌力正常，無任何肌松疼痛管理的信息化鎮(zhèn)痛泵發(fā)出鎮(zhèn)痛泵安裝鎮(zhèn)痛泵隨訪鎮(zhèn)痛泵回收鎮(zhèn)痛泵的清點、消毒疼痛管理的信息化鎮(zhèn)痛泵發(fā)出鎮(zhèn)痛泵安裝鎮(zhèn)痛泵隨訪鎮(zhèn)痛泵回收鎮(zhèn)痛即使使用PCA，術(shù)后經(jīng)歷各種程度疼痛的患者在1993-2003的10年并沒有改善[1]，曾經(jīng)經(jīng)歷中度以上的患者高達(dá)70%,其中10%的患者對鎮(zhèn)痛治療效果不滿意在另一項108例患者的研究中，使用PCA后，鎮(zhèn)痛效果不滿意

率在26.85%[2]產(chǎn)生這些后果因素多樣，但其中因為人力限制導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛

監(jiān)測和隨訪不及時是主要原因之一[1]ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ,AnesthAnalg2003;97:534-40.[2]肖百香,雷芳,于英偉.術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理研究.中國基層醫(yī)藥,2002,9(10):903-904.即使使用PCA，術(shù)后經(jīng)歷各種程度疼痛的患者在1993-200評估系統(tǒng)評估系統(tǒng)疼痛評估系統(tǒng)疼痛評估系統(tǒng)隨訪內(nèi)容疼痛評估系統(tǒng)隨訪內(nèi)容疼痛評估系統(tǒng)無線遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的個體化鎮(zhèn)痛現(xiàn)代無線電子信息記錄及傳遞系統(tǒng)，在患者出現(xiàn)疼痛相關(guān)問題時，在PDA上會出現(xiàn)報警提示，建立醫(yī)院內(nèi)的疼痛監(jiān)測和治療局域網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)疼痛監(jiān)測和治療的床邊化。可以通過此項研究提高患者術(shù)后疼痛治療的有效性，提高患者滿意度，實現(xiàn)無痛醫(yī)院的目標(biāo)。無線信息傳遞系統(tǒng)無線遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的個體化鎮(zhèn)痛現(xiàn)代無線電子無線信息傳遞系統(tǒng)PCA次數(shù)惡心嘔吐評分疼痛評分無線信息傳遞系統(tǒng)PCA次數(shù)惡心嘔吐評分疼痛評分疼痛管理-涉及