居民醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人基本情況姓名：_______________________________性別：_______________________________年齡：_______________________________身份證號(hào)碼：__________________________聯(lián)系電話：____________________________家庭住址：____________________________申請(qǐng)醫(yī)療救助的原因和情況請(qǐng)申請(qǐng)人簡(jiǎn)明扼要地?cái)⑹瞿尼t(yī)療救助申請(qǐng)的原因和情況，包括以下內(nèi)容：疾病名稱(chēng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您患病的疾病名稱(chēng)。病情描述請(qǐng)簡(jiǎn)單描述您的病情，包括病情的起因、發(fā)展過(guò)程、目前情況等。治療方式請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的治療方式，包括是否需要住院、手術(shù)、藥物等。醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出您已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并注明費(fèi)用的來(lái)源，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人自付等。申請(qǐng)人家庭財(cái)力情況請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的家庭財(cái)力情況，包括以下內(nèi)容：家庭收入請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您和您的家人的月收入情況，并注明收入來(lái)源（如工資、養(yǎng)老金等）。家庭財(cái)產(chǎn)請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹您和您的家人的家庭財(cái)產(chǎn)情況，包括房產(chǎn)、車(chē)輛、存款、股票等。家庭負(fù)擔(dān)請(qǐng)列出您和您家人的月度支出情況，并注明支出內(nèi)容（如生活費(fèi)、房貸、車(chē)貸、子女學(xué)費(fèi)等）。特殊困難請(qǐng)列出您和您的家人面臨的特殊困難情況，如長(zhǎng)期患病、殘疾、特困等。證明材料清單請(qǐng)申請(qǐng)人根據(jù)以上申請(qǐng)情況和家庭財(cái)力情況，提供相應(yīng)的證明文件，并列出證明材料清單，包括：身份證醫(yī)療診斷書(shū)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、收據(jù)家庭收入證明家庭財(cái)產(chǎn)證明家庭負(fù)擔(dān)證明特殊困難證明申請(qǐng)人聲明我承諾以上所提供信息真實(shí)有效，如有虛假信息，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：______________________