超聲診斷

學(xué)超聲診斷學(xué)1肝臟肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)局灶性肝?。ǜ握嘉恍圆∽儯浡愿尾「闻K肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)2一、肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、肝臟超聲解剖：

Couinaud（庫(kù)）分段一、肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、肝臟超聲解剖：Cou32、肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道系統(tǒng)2、肝內(nèi)管道系統(tǒng)4肝臟的分葉與分段分葉:4

(5)葉8段左葉：左內(nèi)葉左外葉(尾狀葉Ⅰ、方葉Ⅳ)、(上段Ⅱ、下段Ⅲ)右葉：右前葉右后葉(上段Ⅷ、下段Ⅴ)、(上段Ⅶ、下段Ⅵ)肝臟的分葉與分段分葉:4(5)葉8段5肝臟聲像圖分葉分段的標(biāo)志肝靜脈

中肝靜脈分左右：左右葉分界

右肝靜脈分前后：右前葉、右后葉分界

左肝靜脈分左內(nèi)外、左外上下段

肝臟聲像圖分葉分段的標(biāo)志肝靜脈6肝臟聲像圖分葉分段的標(biāo)志門靜脈門靜脈右前葉：右前葉中央門靜脈右后葉：右后葉中央門靜脈左支橫段：方葉與尾狀葉分界門靜脈矢狀部：左內(nèi)葉與左外葉門靜脈段內(nèi)支：行走于葉中央肝臟聲像圖分葉分段的標(biāo)志門靜脈7Glisson系統(tǒng)在肝門部位置關(guān)系：肝內(nèi)管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng)在肝門部位置關(guān)系：肝內(nèi)管道系統(tǒng)83、肝臟超聲基本切面腹主動(dòng)脈矢狀切面（經(jīng)左肝切面）右肋緣下斜切（經(jīng)第一肝門）右肋緣下斜切（經(jīng)第二肝門）右肋間斜切（肝—腎切面）經(jīng)胰腺水平部近腎門部橫斷面3、肝臟超聲基本切面腹主動(dòng)脈矢狀切面（經(jīng)左肝切面）9腹主動(dòng)脈矢狀切面（經(jīng)左肝切面） 在腹正中線或正中旁1cm處矢狀切面腹主動(dòng)脈矢狀切面（經(jīng)左肝切面） 在腹正中線或正中旁1cm處矢10右肋緣下斜切（經(jīng)第一肝門）

橫行走向的粗大門脈及其分支右肋緣下斜切（經(jīng)第一肝門） 橫行走向的粗大門脈及其分支11 肝左、肝中、肝右靜脈呈放射狀排列向下腔靜脈集中匯流。右肋緣下斜切（經(jīng)第二肝門） 肝左、肝中、肝右靜脈呈放射狀排列向下腔靜脈集中匯流。右肋緣12右肋間斜切（肝—腎切面） 肝腎隱窩的觀察右肋間斜切（肝—腎切面） 肝腎隱窩的觀察13經(jīng)胰腺水平部近腎門部橫斷面胰腺、腹部大血管（下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、脾靜脈和腸系膜上動(dòng)脈、靜脈）經(jīng)胰腺水平部近腎門部橫斷面胰腺、腹部大血管14腹主動(dòng)脈矢狀縱切面左半肝厚度不超過(guò)6cm長(zhǎng)度不超過(guò)9cm右肝靜脈注入下腔靜脈切面肝右葉最大斜徑不超過(guò)12~14cm正常肝臟聲像圖表現(xiàn)腹主動(dòng)脈矢狀縱切面右肝靜脈注入下腔靜脈切面正常肝臟聲像圖表15二、局灶性肝病原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤肝血管瘤肝囊腫肝膿腫二、局灶性肝病原發(fā)性肝癌161、原發(fā)性肝癌好發(fā)年齡：30~50歲。男女比例：2.6：1。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP升高。病理分型：彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型。組織學(xué)分類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型

1、原發(fā)性肝癌17聲像圖表現(xiàn)：直接征象：包膜：多數(shù)有完整或不完整包膜。內(nèi)部回聲：不均勻強(qiáng)回聲多見(jiàn)（60%），低回聲13%，混合型10%。血供豐富。周圍暗環(huán)：多數(shù)具周圍窄暗環(huán)，血管繞行說(shuō)。后方回聲：無(wú)明顯衰減或增強(qiáng)。側(cè)后聲影：纖維包膜所致。原發(fā)性肝癌聲像圖表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌18間接征象：癌栓形成：門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈癌栓、肝管。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹腔、腹膜后。衛(wèi)星灶：原發(fā)性肝癌間接征象：原發(fā)性肝癌19CDFI:內(nèi)部及周邊血流豐富Doppler:可以探及動(dòng)脈血流頻譜，Vmax高，RI高。CUS（HCC）動(dòng)脈期整體增強(qiáng)，門脈期等或低增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)。膽管細(xì)胞肝癌動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)，門脈及延遲期低或無(wú)增強(qiáng)。原發(fā)性肝癌CDFI:內(nèi)部及周邊血流豐富原發(fā)性肝癌20原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌21膽管細(xì)胞癌特征：境界不清晰。腫塊較小時(shí)即有遠(yuǎn)端的膽管擴(kuò)張。肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)。不伴有肝硬化、門脈癌栓等。CDFI:腫塊內(nèi)部血供少。EUS:動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)或三期無(wú)增強(qiáng)。膽管細(xì)胞癌特征：22原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌23原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌24原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌25原發(fā)性肝癌1、早期動(dòng)脈相2、動(dòng)脈相3、門靜脈相4、延遲相原發(fā)性肝癌1、早期動(dòng)脈相2、動(dòng)脈相3、門靜脈相26超聲造影時(shí)相肝動(dòng)脈：10-20后開(kāi)始，持續(xù)10-15秒門脈相：30秒-2分鐘延遲相：2分鐘-6分鐘超聲造影時(shí)相肝動(dòng)脈：10-20后開(kāi)始，持續(xù)10-15秒272、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤1）全身各組織器官惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：除生殖腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移外，AFP陰性3）轉(zhuǎn)移途徑：門脈系統(tǒng)（胃腸道腫瘤）、體循環(huán)、淋巴系統(tǒng)、直接侵入。2、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤28聲像圖表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：內(nèi)部回聲以低回聲為主；多：肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)；邊：肝包膜下多見(jiàn)；散：左右葉同時(shí)見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)。CEUS：敏感性和特異性顯著提高，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲和增強(qiáng)CT不能發(fā)現(xiàn)的病灶。動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)（少血供型）或整體增強(qiáng)（多血供型），門脈及延遲期低或無(wú)增強(qiáng)。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤聲像圖表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性肝腫瘤29原發(fā)灶不同，聲像圖各異：牛眼征（聲暈）：多見(jiàn)于乳腺、胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移血管繞行說(shuō)、水腫說(shuō)、包膜說(shuō)結(jié)腸癌：多鈣化胰腺癌：極低回聲肺腺癌、卵巢癌：囊性變多見(jiàn)黑色素瘤：低回聲中點(diǎn)狀強(qiáng)回聲轉(zhuǎn)移性肝腫瘤原發(fā)灶不同，聲像圖各異：轉(zhuǎn)移性肝腫瘤30轉(zhuǎn)移性肝腫瘤轉(zhuǎn)移性肝腫瘤31轉(zhuǎn)移性肝腫瘤超聲常規(guī)：箭頭示原發(fā)灶超聲造影：大箭示另一病灶，小箭示衛(wèi)星灶。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤超聲常規(guī)：箭頭示原發(fā)灶超聲造影：大箭示另一病灶，323、肝血管瘤肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤,毛細(xì)血管瘤和海綿樣血管瘤。聲像圖表現(xiàn)：邊界：清楚、強(qiáng)回聲、裂隙征。形態(tài)：圓形、橢圓形、不規(guī)則形。可壓縮性:邊緣部的腫塊內(nèi)部回聲：各種回聲類型均可見(jiàn)，高回聲多見(jiàn)。

3、肝血管瘤33聲像圖表現(xiàn)：CDFI：多數(shù)血管瘤內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，17%結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、短線狀、樹(shù)枝狀血流，呈低阻；周邊可見(jiàn)血管穿通征。絨線球征：類似于現(xiàn)在的肝癌造影球CEUS：緩慢性進(jìn)行性向心性完全性填充，消退較晚。肝血管瘤聲像圖表現(xiàn)：肝血管瘤34肝血管瘤肝血管瘤35肝血管瘤肝血管瘤364、肝囊腫多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：形態(tài)：圓形、橢圓形，多房性囊腫可為不規(guī)則形。包膜：薄而完整，壁厚<1mm。內(nèi)部回聲：無(wú)回聲暗區(qū)，透聲好。后方回聲增強(qiáng)，側(cè)壁回聲失落。4、肝囊腫37肝囊腫肝囊腫385、肝膿腫 發(fā)熱，體溫可達(dá)39~40℃，伴有盜汗，鈍性右上腹痛，呼吸加重。分阿米巴性膿腫和細(xì)菌性膿腫兩類。白細(xì)胞升高明顯。5、肝膿腫39聲像圖表現(xiàn)：早期肝膿腫：炎性期肝內(nèi)低回聲病灶，類似腫瘤。膿腫形成后：膿腫形成期囊壁：內(nèi)壁厚不平整、外壁不規(guī)則。內(nèi)部回聲：囊性、內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)小的點(diǎn)狀回聲，偶見(jiàn)團(tuán)塊狀或氣體強(qiáng)回聲。后方回聲：略增強(qiáng)。膿腫治療后：恢復(fù)期

實(shí)性團(tuán)塊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)接近正常肝臟肝膿腫聲像圖表現(xiàn)：肝膿腫40CDFI:血供豐富CUS:動(dòng)脈期及門脈期周邊呈高增強(qiáng)，內(nèi)部可見(jiàn)分隔高增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)。液化膿腫內(nèi)部無(wú)增強(qiáng)區(qū)。CDFI:血供豐富41肝膿腫肝膿腫42肝膿腫肝膿腫43肝膿腫肝膿腫44三：彌漫性肝病脂肪肝肝硬化（門脈高壓）淤血肝布加綜合癥三：彌漫性肝病脂肪肝451、脂肪肝

彌漫性脂肪肝聲像圖表現(xiàn)：肝臟體積增大、邊緣角圓頓。前方回聲增強(qiáng)：“明亮肝”。后方回聲衰減。肝內(nèi)透聲性差，似有“薄霧”。肝后界顯示不清肝內(nèi)血管顯示減少，紋理不清。腹部皮下脂肪增厚可輔助診斷。1、脂肪肝46彌漫性脂肪肝彌漫性脂肪肝47彌漫性脂肪肝彌漫性脂肪肝48

非均勻性脂肪肝聲像圖表現(xiàn)：局灶性相對(duì)高回聲，形態(tài)不規(guī)則。有時(shí)高回聲占據(jù)肝臟一段或者一葉。右前葉、左內(nèi)葉、膽囊旁最多見(jiàn)局灶脂肪浸潤(rùn)不均。非均勻性脂肪肝非均勻性脂肪肝聲像圖表現(xiàn)：非均勻性脂肪肝49非均勻性脂肪肝非均勻性脂肪肝50非均勻性脂肪肝非均勻性脂肪肝512、肝硬化（門脈高壓）慢性乙型肝炎—肝硬化—原發(fā)性肝癌三步曲。臨床上多出現(xiàn)肝功能減退、低蛋白血癥，出現(xiàn)門脈高壓時(shí)可伴脾大、腹水、腹壁靜脈曲張等。2、肝硬化（門脈高壓）52聲像圖表現(xiàn)：肝臟體積縮小、表面不平。肝臟外形失常，左葉增大、右葉比例失調(diào)。內(nèi)部回聲彌漫性增粗、增強(qiáng)?？砂橛懈斡不Y(jié)節(jié)或肝癌結(jié)節(jié)。肝內(nèi)血管(門靜脈)迂曲、僵直、變細(xì)。門靜脈內(nèi)可伴有栓子。伴有門靜脈高壓時(shí)，門靜脈增寬主干內(nèi)徑>13mm，PSV<20cm/s，側(cè)支循環(huán)（胃左靜脈曲張、臍靜脈）開(kāi)放，脾靜脈>

9mm。可伴有腹水、膽囊壁水腫。脾腫大。肝硬化聲像圖表現(xiàn)：肝硬化53肝硬化肝硬化54肝硬化肝硬化伴腹水肝硬化肝硬化伴腹水55肝硬化肝硬化56肝硬化肝硬化伴腹水、膽囊壁水腫肝硬化肝硬化伴腹水、膽囊壁水腫573、淤血肝心力衰竭所致肝靜脈系統(tǒng)淤血、增粗、肝臟增大。肝臟病變的嚴(yán)重程度與心功能狀態(tài)相關(guān)。3、淤血肝58聲像圖表現(xiàn)：肝臟增大、變厚，邊緣鈍圓。肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，紋理清楚。三支肝靜脈擴(kuò)張，直徑達(dá)0.8~2.0cm。在第二肝門呈花瓣樣進(jìn)入下腔靜脈。下腔靜脈明顯增寬，內(nèi)徑達(dá)2.5~4.4cm。淤血肝聲像圖表現(xiàn)：淤血肝59淤血肝淤血肝604、布加綜合癥

（Budd—Chiarisyndrome）肝段下腔靜脈或肝靜脈部分性或完全性阻塞引起下腔靜脈高壓和門靜脈高壓的綜合癥狀。臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、腹水、門脈高壓、胸腹壁靜脈曲張、下肢浮腫。4、布加綜合癥61聲像圖表現(xiàn)：肝臟體積增大，尾狀葉明顯。肝靜脈迂曲擴(kuò)張，三支肝靜脈之間出現(xiàn)交通支，或者，肝靜脈異常入口進(jìn)入下腔靜脈。血流速減慢，偶可見(jiàn)雙向頻譜曲線。下腔靜脈、肝靜脈的一支或多支內(nèi)見(jiàn)異常膜樣高回聲，或呈節(jié)段性管腔狹窄。門脈高壓表現(xiàn)。布加綜合癥聲像圖表現(xiàn)：布加綜合癥62布加綜合癥布加綜合癥63膽系膽道超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)膽囊疾病膽管疾病膽系膽道超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)64一、膽系超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、膽囊超聲解剖長(zhǎng)徑<9cm，前后徑<3cm，壁厚2~3mm。膽囊底、體和頸三部分。哈氏囊（Hartman）一、膽系超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、膽囊超聲解剖652、膽管超聲解剖在肝門處分肝內(nèi)膽管、肝外膽管。膽總管：長(zhǎng)4~8cm，內(nèi)徑2~8mm。十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段2、膽管超聲解剖66正常膽道聲像圖表現(xiàn)肝外膽管橫切聲像圖（“米老鼠”征）正常膽道聲像圖表現(xiàn)肝外膽管橫切聲像圖（“米老鼠”征）67二、膽囊疾病

膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊癌膽囊良性腺瘤膽囊增生性疾病二、膽囊疾病

膽囊炎681、膽囊炎聲像圖表現(xiàn)急性：體積增大囊壁增厚呈低回聲囊壁不光滑囊內(nèi)細(xì)小回聲，有時(shí)伴結(jié)石慢性：體積縮小囊壁增厚呈強(qiáng)回聲囊壁不光滑常伴結(jié)石1、膽囊炎聲像圖表現(xiàn)急性：慢性：69急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊炎702、膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石約20％～40％為靜止性膽囊結(jié)石，終身無(wú)癥狀。部分病人疼痛+發(fā)燒+黃疸，即夏科（Charcot）三聯(lián)征。2、膽囊結(jié)石71①典型膽囊結(jié)石聲像圖表現(xiàn)強(qiáng)回聲：形態(tài)可以固定或不固定。聲影：強(qiáng)回聲后方有聲影，極小結(jié)石例外。移動(dòng)：可以移動(dòng)，但是空間局限時(shí)例外。膽囊結(jié)石①典型膽囊結(jié)石聲像圖表現(xiàn)膽囊結(jié)石72膽囊結(jié)石典型膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石典型膽囊結(jié)石73②膽囊結(jié)石充滿型聲像圖表現(xiàn)膽囊結(jié)石呈弧形光帶。后方聲影及后壁不清。膽囊腔變小甚至閉合，即WES征。W—wallE—echoS—shadow膽囊結(jié)石②膽囊結(jié)石充滿型聲像圖表現(xiàn)膽囊結(jié)石74膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石充滿型膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石充滿型75③膽囊泥沙樣結(jié)石聲像圖表現(xiàn)膽囊后壁沉積強(qiáng)回聲光帶。沉積層較薄時(shí)僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙、回聲增強(qiáng)。改變體位，強(qiáng)回聲光帶移動(dòng)可輔助診斷。膽囊結(jié)石③膽囊泥沙樣結(jié)石聲像圖表現(xiàn)膽囊結(jié)石76膽囊結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石77膽囊結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石78膽囊結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石79④膽囊頸部結(jié)石膽囊結(jié)石④膽囊頸部結(jié)石膽囊結(jié)石80膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石81膽囊結(jié)石膽囊頸部結(jié)石嵌頓膽囊結(jié)石膽囊頸部結(jié)石嵌頓823、膽囊癌膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)生在膽囊體部和底部，腺癌為主。臨床癥狀：腹痛并放射至肩背部，腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。3、膽囊癌83聲像圖表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型：突入囊腔的乳頭狀等回聲，基底部寬，不光滑。蕈傘型：基底部寬，邊緣不整齊的團(tuán)塊。厚壁型：局部或彌漫性囊壁增厚，不光滑?；旌闲停?蕈傘型+厚壁型實(shí)塊型：膽囊腔被腫塊充填，內(nèi)部為低回聲或不均勻的混合回聲。膽囊癌聲像圖表現(xiàn)膽囊癌84膽囊癌膽囊癌85膽囊癌的其它聲像圖特點(diǎn)

與肝臟界限不清。常合并結(jié)石。局部可有淋巴結(jié)腫大。CDFI在膽囊內(nèi)部及邊緣部可探及血流信號(hào)。膽囊癌膽囊癌的其它聲像圖特點(diǎn)

膽囊癌86膽囊癌膽囊占位，與肝臟組織分界欠清膽囊癌膽囊占位，與肝臟組織分界欠清87膽囊癌膽囊癌884、膽囊良性腺瘤膽囊良性腫瘤。腫瘤體積小。肌腺瘤最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于膽囊底部，突出于粘膜層下；若為乳頭狀瘤有惡變傾向，視為癌前病變；纖維瘤體小但質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，早期可阻塞膽管發(fā)生黃疸。4、膽囊良性腺瘤89聲像圖表現(xiàn)好發(fā)于頸部和底部。高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)?；撞繉?，突向腔內(nèi)，呈乳頭狀或圓形。大于1cm結(jié)節(jié)，高度警惕惡性。與膽囊結(jié)石鑒別：無(wú)聲影、不移動(dòng)。膽囊良性腺瘤聲像圖表現(xiàn)膽囊良性腺瘤90膽囊良性腺瘤膽囊良性腺瘤915、膽囊增生性疾?、拍懩夷懝檀汲林Y⑵膽囊腺肌增生癥5、膽囊增生性疾?、拍懩夷懝檀汲林Y92⑴膽囊膽固醇沉著癥膽固醇代謝紊亂，膽汁中膽固醇沉積于膽囊粘膜固有層的巨噬細(xì)胞內(nèi)。分兩類：彌漫型局限型（膽固醇性息肉）⑴膽囊膽固醇沉著癥分兩類：93聲像圖表現(xiàn)：高回聲結(jié)節(jié)?；纵^窄，或有長(zhǎng)短不一的蒂，突向腔內(nèi)，呈乳頭狀或桑葚狀?？珊喜⒛懩医Y(jié)石。蒂部較細(xì)時(shí)，可從囊壁脫落并且從膽囊排出，應(yīng)術(shù)前復(fù)查。膽囊膽固醇沉著癥聲像圖表現(xiàn)：膽囊膽固醇沉著癥94膽囊膽固醇沉著癥膽囊膽固醇沉著癥95⑵膽囊腺肌增生癥膽囊壁非炎性、非腫瘤性的良性膽囊壁增厚性病變。Justras分型：彌漫型、節(jié)段型和局限型。局限型多見(jiàn)，常位于膽囊底部，呈腫塊樣增厚。⑵膽囊腺肌增生癥96聲像圖表現(xiàn)：膽囊壁彌漫性、節(jié)段性和局限性增厚。增厚的膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)圓形液性囊腔?？珊喜⒛懩冶诮Y(jié)晶。（強(qiáng)回聲斑伴彗星尾征）脂餐試驗(yàn)，膽囊收縮功能亢進(jìn)。膽囊腺肌增生癥聲像圖表現(xiàn)：膽囊腺肌增生癥97膽囊腺肌增生癥膽囊體部壁間結(jié)節(jié)膽囊腺肌增生癥膽囊體部壁間結(jié)節(jié)98膽囊腺肌增生癥膽囊壁增厚、壁內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲膽囊腺肌增生癥膽囊壁增厚、壁內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲99膽囊腺肌增生癥①局限型②彌漫型③節(jié)段型膽囊腺肌增生癥①局限型②彌漫型100三、膽管疾病

膽管結(jié)石肝外膽管癌先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥膽道蛔蟲(chóng)病阻塞性黃疸的鑒別診斷三、膽管疾病

膽管結(jié)石1011、膽管結(jié)石⑴肝外膽管結(jié)石⑵肝內(nèi)膽管結(jié)石1、膽管結(jié)石⑴肝外膽管結(jié)石102⑴肝外膽管結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：直接征象：膽總管擴(kuò)張。擴(kuò)張的膽總管內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲，單發(fā)或多發(fā)。后方可伴聲影。間接征象：肝內(nèi)膽管可擴(kuò)張(>3mm)。膽囊腫大。胰管擴(kuò)張。⑴肝外膽管結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：103結(jié)石與管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞?！昂u”征膽總管結(jié)石結(jié)石與管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞。膽總管結(jié)石104聲像圖表現(xiàn)直接征象：肝內(nèi)膽管內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，單發(fā)或多發(fā)。強(qiáng)回聲團(tuán)后方可伴聲影。結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)沿肝內(nèi)膽管走向分布。間接征象：肝內(nèi)膽管可以擴(kuò)張(平行管征)。合并感染時(shí)肝臟腫大、邊緣變鈍、肝內(nèi)膿腫形成。⑵肝內(nèi)膽管結(jié)石聲像圖表現(xiàn)⑵肝內(nèi)膽管結(jié)石1052、肝外膽管癌發(fā)生在肝門部左右肝管匯合處至膽總管下端，80%為腺癌。擴(kuò)散方式主要為沿膽管壁上下浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)多見(jiàn)。高位膽管癌易侵犯門靜脈，可形成癌栓，導(dǎo)致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。2、肝外膽管癌106聲像圖表現(xiàn)直接征象：乳頭型：膽管擴(kuò)張、管腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊、無(wú)聲影、不隨體位改變。團(tuán)塊型：膽管擴(kuò)張、圓形或分葉狀高回聲腫塊堵塞膽管、與管壁無(wú)明顯分界。截?cái)嘈突颡M窄型：擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然被截?cái)嗷虺叔F形狹窄，周圍可見(jiàn)致密高回聲點(diǎn)。間接征象：病灶以上膽系擴(kuò)張。肝臟彌漫性腫大。肝門部淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。肝外膽管癌聲像圖表現(xiàn)肝外膽管癌107肝外膽管癌肝外膽管癌108肝外膽管癌肝外膽管癌1093、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥分為六型：Ⅰ膽總管囊腫（最多見(jiàn)）Ⅱ肝膽管憩室Ⅲ膽總管末端囊腫Ⅳa肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)性囊腫Ⅳb肝外膽管多發(fā)性囊腫Ⅴ肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊腫（Caroli?。焊蝺?nèi)膽管多發(fā)性囊腫）3、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥分為六型：110聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管的某一部位出現(xiàn)局限性擴(kuò)大的無(wú)回聲區(qū)。圓形、梭形；單發(fā)、多發(fā)?？珊喜⒛懝芙Y(jié)石。先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥聲像圖表現(xiàn)先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥1114、、膽道蛔蟲(chóng)病腸蛔蟲(chóng)病的并發(fā)癥，多發(fā)于兒童和青壯年。突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，可向右肩背部放射?？珊喜⒛懙栏腥?、胰腺炎、肝膿腫等。4、、膽道蛔蟲(chóng)病112聲像圖表現(xiàn)肝外膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管明顯擴(kuò)張。擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)雙線狀長(zhǎng)條形平行高回聲帶。偶可見(jiàn)蟲(chóng)體蠕動(dòng)。膽道蛔蟲(chóng)病聲像圖表現(xiàn)膽道蛔蟲(chóng)病113膽道蛔蟲(chóng)病膽道蛔蟲(chóng)病1145、阻塞性黃疸的鑒別診斷膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大：膽囊管以下膽總管梗阻膽總管擴(kuò)張，腫囊不腫大：膽囊管以下膽總管梗阻膽總管不擴(kuò)張，膽囊腫大：病變部位在膽囊頸部膽總管不擴(kuò)張，膽囊不腫大：肝總管以上病變5、阻塞性黃疸的鑒別診斷膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大：膽囊管以115胰腺胰腺超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)胰腺炎胰腺囊腫性病變胰腺腫瘤胰腺116一、胰腺超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、胰腺超聲解剖胰腺位于腹膜后。分頭、頸、體、尾四部。形態(tài)可分三型：蝌蚪形啞鈴形臘腸形一、胰腺超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、胰腺超聲解剖1172、正常聲像圖表現(xiàn)脾靜脈為標(biāo)志?；芈晱?qiáng)于肝臟實(shí)質(zhì)回聲，弱于腎竇回聲。2、正常聲像圖表現(xiàn)脾靜脈為標(biāo)志。1183、胰腺的測(cè)量①.胰頭的測(cè)量：切面測(cè)量法：根據(jù)胰腺的走形劃切線，并在胰頭測(cè)量處做垂直線進(jìn)行測(cè)量。3、胰腺的測(cè)量119傳統(tǒng)測(cè)量法：下腔靜脈前方測(cè)量胰頭。傳統(tǒng)測(cè)量法：下腔靜脈前方測(cè)量胰頭。120②.胰體、胰尾的測(cè)值： 分別位于腹主動(dòng)脈的前方、腹主動(dòng)脈（脊柱）的左緣進(jìn)行測(cè)量。③.胰腺測(cè)量正常值（厚度）： 目前多認(rèn)為：胰頭應(yīng)小于2.5cm、胰體、胰尾應(yīng)小于2.0cm。 根據(jù)胰腺不同的形態(tài)可有差異： 蝌蚪形胰頭最大值可為3.5cm，啞鈴形、臘腸形胰尾部測(cè)值偏大，?？蛇_(dá)上限2cm。 主胰管內(nèi)徑>2mm，考慮胰管擴(kuò)張。②.胰體、胰尾的測(cè)值：121二、胰腺炎

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰石癥二、胰腺炎

急性胰腺炎1221、急性胰腺炎分兩型：急性水腫型胰腺炎出血壞死型胰腺炎1、急性胰腺炎123聲像圖表現(xiàn)胰腺?gòu)浡栽龃?。邊界清。?shí)質(zhì)不均低回聲。急性水腫型胰腺炎正常胰腺急性胰腺炎聲像圖表現(xiàn)急性水腫型胰腺炎正常胰腺急性胰腺炎124聲像圖表現(xiàn)胰腺腫大邊緣不完整，回聲不均質(zhì)可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。出血壞死型胰腺炎聲像圖表現(xiàn)出血壞死型胰腺炎125出血壞死型胰腺炎出血壞死型胰腺炎126出血壞死型胰腺炎出血壞死型胰腺炎1272、慢性胰腺炎聲像圖表現(xiàn)體積縮小形態(tài)不規(guī)則輪廓不清晰回聲不均質(zhì)胰管可擴(kuò)張胰管有結(jié)石假性囊腫2、慢性胰腺炎128慢性胰腺炎胰腺假性囊腫慢性胰腺炎胰腺假性囊腫1293、胰石癥發(fā)病率低，男性多見(jiàn)。臨床上以腹痛為最常見(jiàn)表現(xiàn)。分兩類：胰管結(jié)石（真性結(jié)石）胰實(shí)質(zhì)鈣化（假性結(jié)石）3、胰石癥130聲像圖表現(xiàn)胰腺回聲類似慢性胰腺炎。胰管擴(kuò)張、內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光點(diǎn)，后方常無(wú)聲影。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)光點(diǎn)，考慮實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化灶。胰腺形態(tài)失常時(shí)考慮胰腺癌可能。胰石癥聲像圖表現(xiàn)胰石癥131胰石癥胰石癥132三、胰腺囊腫性病變胰腺囊腫胰腺膿腫胰腺囊腺癌胰腺囊腫性腺瘤三、胰腺囊腫性病變胰腺囊腫1331、胰腺囊腫⑴真性囊腫胰腺組織本身形成的囊腫，囊液由囊壁的上皮細(xì)胞分泌而來(lái)。聲像圖表現(xiàn)胰腺內(nèi)無(wú)回聲囊性結(jié)構(gòu)。先天性囊腫潴留性囊腫寄生蟲(chóng)性囊腫增生性囊腫1、胰腺囊腫134胰腺真性囊腫胰腺真性囊腫135聲像圖表現(xiàn)：胰腺局部無(wú)回聲區(qū)，邊界光滑、圓形或分葉狀。后壁回聲增強(qiáng)，側(cè)后方聲影。單發(fā)、多發(fā)、內(nèi)見(jiàn)分隔。囊腫巨大時(shí)，壓迫胰腺，失去正常形態(tài)。⑵假性囊腫囊壁無(wú)上皮細(xì)胞，囊液形成原因?yàn)橐纫和鉂B、或滲液與血液混合包裹而形成。多繼發(fā)于急性、慢性胰腺炎及胰腺損傷，體積較大。聲像圖表現(xiàn)：⑵假性囊腫136胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫1372、胰腺膿腫胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥聲像圖表現(xiàn)胰腺體積增大。局限性囊性包塊、輪廓不清、壁厚、內(nèi)伴細(xì)小回聲、偶可見(jiàn)氣體。2、胰腺膿腫1383、胰腺囊腫性腺瘤來(lái)源于胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤。見(jiàn)于胰腺各部，以胰體、尾部多見(jiàn)。聲像圖表現(xiàn)：邊界光滑、壁厚、囊壁可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)、囊壁偶可辦鈣化。內(nèi)部無(wú)回聲，可見(jiàn)多房分隔。3、胰腺囊腫性腺瘤139胰腺囊腫性腺瘤

胰腺囊腫性腺瘤

1404、胰腺囊腺癌罕見(jiàn)，從超聲上難以與胰腺囊腺瘤鑒別。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)囊壁乳頭明顯增生，突入腔內(nèi)，甚至充滿囊腔。4、胰腺囊腺癌141胰腺囊腺癌

胰腺囊腺癌

142四、胰腺腫瘤

胰腺癌胰島細(xì)胞瘤壺腹癌四、胰腺腫瘤

胰腺癌1431、胰腺癌聲像圖表現(xiàn)直接征象胰腺局限性腫大腫塊形態(tài)不規(guī)則腫塊邊界不清晰內(nèi)部回聲不均質(zhì)腫塊多呈低回聲1、胰腺癌144間接征象胰頭癌壓迫膽總管下段及胰管，可見(jiàn)“四個(gè)擴(kuò)張”征象，即膽囊、膽總管、肝內(nèi)膽管、胰管擴(kuò)張。血管受壓。肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌間接征象胰腺癌1452、胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤功能性無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤2、胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤功能性無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤胃泌素瘤胰高146⑴胰島素瘤瘤體較小，約1~2cm，臨床上反復(fù)發(fā)作的空腹期低血糖癥。聲像圖表現(xiàn)：胰腺體尾部多見(jiàn)。體積小、邊界整齊、質(zhì)均而光滑。內(nèi)部呈弱回聲、回聲均勻。⑴胰島素瘤147胰島素瘤胰島素瘤148⑵無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤腫瘤體積巨大，可超過(guò)10cm，有包膜，病人無(wú)明顯臨床癥狀。聲像圖表現(xiàn)：左上腹巨大腫物，與胰腺體位相連，圓形或橢圓形。內(nèi)部不均質(zhì)回聲，部分可囊性變?？赡軔鹤?，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。⑵無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤149無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤1503、壺腹癌位于膽總管壺腹部。臨床表現(xiàn)為膽總管、胰管阻塞癥狀，患者進(jìn)行性黃疸。腫瘤可來(lái)源于：主胰管末端膽總管末端上皮十二指腸乳頭部3、壺腹癌151聲像圖表現(xiàn)瘤體體積較小，內(nèi)部高回聲，位于胰頭及下腔靜脈右側(cè)。胰頭正常，但胰管、膽管擴(kuò)張，膽管擴(kuò)張程度重于胰管擴(kuò)張。壺