大病救助申請(qǐng)書(shū)集合概述大病救助是我國(guó)的一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，是為了幫助那些突發(fā)重病、意外事故等導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、超出個(gè)人支付能力的困難群體，提供一定程度的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼和政策支持。每個(gè)省、市、縣都有本地的大病救助政策，這些政策細(xì)節(jié)大多體現(xiàn)在各地的大病救助申請(qǐng)書(shū)中。本文檔搜集整理了國(guó)內(nèi)常見(jiàn)城市的大病救助申請(qǐng)書(shū)，供大家參考。申請(qǐng)書(shū)列表北京市大病救助申請(qǐng)書(shū)北京市大病救助申請(qǐng)書(shū)分為A、B兩部分。其中，A部分主要提供患者、家庭、疾病等各類(lèi)信息，審批部門(mén)需要審核這些信息。B部分則詳細(xì)列明患者和家庭成員的收入和支出情況，以此計(jì)算申請(qǐng)補(bǔ)助的具體金額。##北京市大病救助申請(qǐng)書(shū)-A部分

###患者信息

-姓名：

-身份證號(hào)：

-籍貫：

-性別：

-出生日期：

-家庭住址：

-聯(lián)系電話(huà)：

###家庭成員信息

-家庭成員關(guān)系：

-姓名：

-身份證號(hào)碼：

-職業(yè)：

-月收入：

-花銷(xiāo)及支出情況：

###疾病信息

-病種：

-就診醫(yī)院：

-醫(yī)保是否報(bào)銷(xiāo)：

##北京市大病救助申請(qǐng)書(shū)-B部分

###收入證明

-患者工資收入：

-家庭其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源：

-總收入：

###支出證明

-住房月租：

-營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、水電費(fèi)、電話(huà)費(fèi)等固定消費(fèi)支出：

-治療費(fèi)、飲食費(fèi)等病人日常必需品花費(fèi)：

-其他花費(fèi)：

###申請(qǐng)支持金額

-申請(qǐng)支持金額：

上海市大病救助申請(qǐng)書(shū)上海市大病救助申請(qǐng)書(shū)基本和其他城市的大病救助申請(qǐng)書(shū)類(lèi)似，主要包括患者、家庭及醫(yī)療費(fèi)用等信息，具體如下：##上海市大病救助申請(qǐng)書(shū)

###患者和家庭信息

-患者姓名：

-患者性別：

-出生日期：

-身份證號(hào)碼：

-聯(lián)系電話(huà)：

-家庭住址：

-家庭成員姓名：

-家庭成員身份證號(hào)碼：

-家庭成員職業(yè)：

-家庭成員收入：

###申請(qǐng)救助內(nèi)容和費(fèi)用

-疾病名稱(chēng)：

-疾病診斷時(shí)間：

-就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

-是否通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)：

###申請(qǐng)救助的原因

-家庭經(jīng)濟(jì)狀況：

-財(cái)產(chǎn)明細(xì)：

-列支費(fèi)用：

廣州市大病救助申請(qǐng)書(shū)廣州市的大病救助申請(qǐng)書(shū)是一份詳細(xì)的文件，包括患者、家庭信息、醫(yī)療費(fèi)用等各方面細(xì)節(jié)，具體內(nèi)容如下：##廣州市大病救助申請(qǐng)書(shū)

###患者及家庭信息

-患者姓名：

-身份證號(hào)碼：

-聯(lián)系電話(huà)：

-家庭成員關(guān)系：

-家庭成員姓名：

-家庭成員身份證號(hào)碼：

-家庭成員職業(yè)：

-家庭成員工資：

-家庭成員其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源：

###申請(qǐng)救助金額

-申請(qǐng)救助金額：

###疾病信息

-疾病名稱(chēng)：

-疾病診斷時(shí)間：

-治療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

-是否通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)：

###相關(guān)收支證明

-收入證明：

-支出證明：

-財(cái)產(chǎn)證明：

###申請(qǐng)?jiān)?/p>

-家庭經(jīng)濟(jì)狀況：

-列支費(fèi)用：結(jié)束語(yǔ)以上是國(guó)內(nèi)一些常見(jiàn)城市的大病救助申請(qǐng)書(shū)范例，僅供參考，各