病例討論病人基本情況產婦，女，22歲，停經38周，發(fā)現(xiàn)血壓高2天，最高血壓180/120mmHg，咽痛1天入院。入院當日晚感咽痛，咳嗽，咳黃色膿痰，流涕，無發(fā)熱。無胸悶，氣急。入院查體：體溫：37.1OC，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓150/20mmHg，咽紅，心肺聽診無異常。未及宮縮，胎心音146次/分，規(guī)則。經治療后咳嗽，流涕，咳痰好轉。孕婦及家屬要求手術終止妊娠，考慮孕婦孕足月，重度子癇前期，無產兆，無手術禁忌癥，擬次日8時剖宮產終止妊娠。麻醉前訪視產婦，平臥，神清，自訴感冒，無胸悶，無氣急。血壓160/110mmHg，心率：106次/分，體溫370C，呼吸18次/分，咽部無紅腫。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心音正常，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心動過速，112次/分。肝腎功能無明顯異常，尿蛋白++。孕婦術前30min肌注阿托品0.5mg，頭孢噻肟鈉2.0加入NS100ml靜滴。入室情況上午7時30分進入手術室血壓160/105mmHg心率153次/分血氧100％。麻醉開始在心電監(jiān)護下，左側臥位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺順利，回抽無血，無腦脊液。產婦平臥，同時鼻導管給氧。血壓143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100％。于7時52分給試驗劑量1.6％LD合劑5ml，五分鐘后測麻醉平面滿意（麻醉平面T10），產婦無任何不適，囑其勾腳趾，活動自如。利多+地卡因追加麻醉劑量7時57分產婦血壓143/100mmHg，心率150次/分，SPO2100%，追加首次劑量1.6%LD合劑5ml，產婦無不適主訴。8時，監(jiān)護儀顯示血壓79/53mmHg，心率150次/分，SPO298%，顳淺動脈細弱，產婦口唇蒼白，自訴頭痛，胸悶，立即囑其頭偏向左側，并面罩給氧。首先考慮仰臥位低血壓綜合征。即刻麻黃素5mg靜滴，同時向左側推移子宮，改變子宮位置，以減輕其對下腔靜脈的壓迫，產婦SPO2100％，心率150次/分左右，但測血壓無顯示。脈細弱。問產婦有何不適，回答感覺好一點。血壓未顯示，心率145次/分，SPO2100%。8時02分產婦想咳嗽，并咳出粉紅色泡沫痰。聽診：雙肺滿布濕啰音。心音弱，頻率快。雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常。準備急救藥物，麻醉機，氣管插管器械。10秒后，大量粉紅色泡沫痰從產婦口鼻涌出，呼吸快，30次/分左右，SPO293%。立即清理呼吸道，并文丘里面罩給氧。8時05分后監(jiān)護儀及手動測血壓一直無法測量，監(jiān)護儀血氧維持95％以上，心率145次/分左右。8時09分靜脈給西地蘭0.4mg，速尿20mg，產婦血壓仍測不出，SPO295%左右，心率145次/分以上。靜脈給地塞米松10mg，速尿60mg。8時29分產婦意識消失，心跳驟停，立即靜脈給腎上腺素1mg，人工心臟按壓。15秒左右，心臟復跳，并恢復竇律，心率173次/分，呼吸淺快，＞30次/分，SPO250%。8時35分氣管插管成功，PEEP機控呼吸。產婦取半坐位，同時強心利尿。先多巴胺5mg墨菲氏管靜滴，再給多巴胺100mg加入林格氏液500ml靜脈點滴，其間仍不時有粉紅色泡沫痰從氣管導管內涌出。8時45分依次靜推西地蘭0.4mg，速尿40mg，嗎啡10mg。其間血壓逐漸升高至100/80mmHg左右，心率130次/分以上。8時55分給硝普鈉50mg加入5%GS250ml靜脈點滴（滴速8滴/分）。9時20分產婦血壓恢復至135/85mmHg，心率160次/分，即停硝普鈉靜脈點滴，改硝普鈉50mg加入5%GS50ml微泵泵入（泵速按硝普鈉0.2-0.5ug/kg·min計），其間產婦血壓140/95mmHg，心率160次/分，呼之能睜眼。繼續(xù)強心利尿，擴血管等治療。9時25分，又有大量粉紅色泡沫痰從產婦氣管導管內涌出，即刻靜推西地蘭0.4mg，產婦一直無尿。9時40分靜推速尿100mg。9時52分靜推嗎啡10mg。并盡量減少對產婦的刺激，以利于其心肌功能的恢復。經積極救治，產婦橈動脈直接測壓維持在130/85—20/70mmHg之間，SPO2100%,心率126次/分左右，無尿。10時30分左右產婦煩躁，給力月西4mg，旋即大量粉紅色泡沫痰從氣管導管噴出，血壓下降至60/30mmHg，停硝普鈉，給阿拉明2支加入5%GS250ml靜脈點滴，多巴胺100mg加入5%GS250ml靜脈點滴。15分鐘后血壓測不到，心律開始轉為室性，立即人工心臟按壓。10時58分產婦再次心跳驟停，立即人工心臟按壓，同時腎上腺素1mg靜推，產婦心臟無反應，再次靜推腎上腺素1mg。11時01分，考慮產婦末梢循環(huán)差，腎上腺素1mg氣管內給藥。11時04分5％碳酸氫鈉20ml靜推。11時10分阿拉明50mg加入5%GS250ml靜脈點滴。11時17分腎上腺素1mg靜推。11時18分5%碳酸氫鈉20ml靜推、腎上腺素5mg靜推。11時35分5%碳酸氫鈉50ml靜推。產婦心跳一直未恢復。結局12時40分口頭向家屬宣布產婦急性肺水腫，急性左心衰，心跳驟停死亡。家屬不愿放棄，繼續(xù)人工心臟按壓，強心，糾酸等處理，產婦心跳始終未恢復。14時40分家屬最終決定放棄搶救。宣布死亡。婦產科醫(yī)生認為要產婦平穩(wěn)后才能手術，胎兒一直未取出。分析妊高癥妊高癥，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產后兩周。臨床表現(xiàn)：①血壓升高②水腫③蛋白尿④患者自覺頭痛頭暈、惡心嘔吐、視力模糊等⑤抽搐昏迷。治療原則：積極降壓、硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑。妊高癥的診斷標準高血壓：≥140/90mmHg，或較孕前、孕早期升高≥25/15mmHg。蛋白尿：單次尿蛋白檢查≥30mg，或24小時尿蛋白定量≥0.3克。水腫：體重增加>0.5kg/周為隱性水腫。先兆子癇：是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內。輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg；蛋白尿≥3克/24小時；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。病例分析病人死因：左心衰肺水腫其他因素病情掌控不力血管活性藥應用不合理左心衰急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，是指因某種原因在短時間內使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負荷明顯增加，導致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導致死亡。左心衰誘因①感染；②心臟負荷過重；③嚴重貧血或大失血；④嚴重心律失常；⑤妊娠與分娩；⑥洋地黃中毒或不恰當停用洋地黃；⑦使用對心功能有抑制的藥等.急性肺水腫急性肺水腫是心內科急癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴重者可引起暈厥及心臟驟停。治療原則：病因治療、維持氣道、降低肺血管靜水壓、保持病人鎮(zhèn)靜，預防和控制感染。

心源性肺水腫由心臟病所致的急性肺水腫，是肺水腫中最常見最重要的類型。常見病因為急性左心衰竭，一般說來左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細血管壓力升高30mmHg以上即可發(fā)生急性肺水腫。心源性肺水腫第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速心排血量增多，肺動脈壓及肺毛細血管壓顯著升高等表現(xiàn)。其心排血量增多是相對性的，實際上比發(fā)病前有所降低，采用減輕心臟前負荷的治療措施有效。第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”，患者血壓不變或降低，