心律失常（Arrhythmia）陳飛

心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義心肌的生理特性1、自律性（心肌起搏細(xì)胞主要存在于竇房結(jié)和房室結(jié)）2、興奮性3、傳導(dǎo)性心臟自律性、興奮性、傳導(dǎo)性的異?？梢鸶鞣N類型的心律失常。心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常

（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律1.被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）2.主動(dòng)性異位心律：過早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征心律失常的診斷方法病史體格檢查（心律、心率、心臟的體征）心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查正常心電圖

一、竇性心律失常

正常心臟的起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律稱為竇性心律。正常的竇性心律的頻率為60～100次/分。心電圖示竇性P波在Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12～0.20秒。正常竇性心電圖a、竇性心動(dòng)過速

定義：竇性心律的心率超過100次/分。常見于健康人吸煙，一般無(wú)需治療，僅對(duì)原發(fā)病做相應(yīng)治療即可。必要時(shí)可應(yīng)用β-受體阻滯劑減慢心率，如心得安、氨酰心安、美多心安。

竇性心動(dòng)過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）b、竇性心動(dòng)過緩定義：竇性心律的心率低于60次/分。常見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)。易見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸、服用洋地黃及抗心律失常藥物，如β-受體阻滯劑、胺碘酮、鈣拮抗劑等。器質(zhì)性心臟病常見于冠心病、心肌炎、心肌病。無(wú)癥狀的通常無(wú)需治療。出現(xiàn)癥狀可用阿托品、麻黃堿或異丙基腎上腺素等藥物。特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）c、竇性停搏

定義：竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，由低位起搏點(diǎn)逸博取代發(fā)生沖動(dòng)控制心室。心電圖上可見很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波，其后常可見異位節(jié)律點(diǎn)逸博。一般屬于病理性，各種病因引起的竇房結(jié)功能低下。非病理性的可見于迷走神經(jīng)張力過高或頸動(dòng)脈竇過敏癥。治療可參見竇性心動(dòng)過緩。d、病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。一般常見于冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病。無(wú)癥狀者應(yīng)密切觀察，有癥狀者應(yīng)選擇起搏治療。二、過早搏動(dòng)

定義：由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮，又稱期前收縮或早搏。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，可分為房性、房室交界性、室性，房性和室性較常見。臨床表現(xiàn)

偶發(fā)的早搏一般無(wú)特殊癥狀，部分病人可有漏跳的感覺。當(dāng)早搏頻發(fā)或連續(xù)出現(xiàn)時(shí)可出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛、胸悶、氣促等。聽診呈心律不齊，早搏的第一心音常增強(qiáng)，而第二心音相對(duì)減弱甚至消失。特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性早搏特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全房室交界性早搏室性早搏特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律期前收縮的治療房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮室性期前收縮的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）2.多源室性期前收縮3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物陣發(fā)性心動(dòng)過速定義：一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動(dòng)形成，根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位，可分為房性、房室交界區(qū)性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。由于房性與房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動(dòng)過速在臨床上很難區(qū)別，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。臨床表現(xiàn)

突然發(fā)作、突然終止，大多心律絕對(duì)均齊，心室率可達(dá)150~250次/分，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，發(fā)作時(shí)病人可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至發(fā)生心功能不全、休克。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率150～250次/分陣發(fā)性心動(dòng)過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法（壓迫眼球、誘導(dǎo)惡心、按摩頸動(dòng)脈竇、將面部侵于冰水內(nèi)）2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.導(dǎo)管射頻消融（RFCA）撲動(dòng)與顫動(dòng)

定義：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位不同，可分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng);心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。心房顫動(dòng)僅次于過早搏動(dòng)的常見心律失常，遠(yuǎn)比心房撲動(dòng)多見。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是極危重的心律失常。心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～350次/分2.QRS波群與F波的比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分，心室率通?？稍?00～160次/分2.R-R間期絕對(duì)不等心室撲動(dòng)心電圖呈勻齊的、連續(xù)大幅度的正旋波圖形，頻率150~300次/分，難以區(qū)分QRS-T波群心室顫動(dòng)心電圖形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則，頻率在150~500次/分，QRS-T波群完全消失。治療心房撲動(dòng)治療原發(fā)??；同步直流電復(fù)律;藥物（普羅帕酮、胺碘酮）心房顫動(dòng)治療原發(fā)??；同步直流電復(fù)律;藥物（洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮）；射頻消融術(shù)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效心臟收縮，包括胸外按壓、人工呼吸、靜脈注射利多卡因、顫復(fù)律五、房室傳導(dǎo)阻滯

定義：沖動(dòng)從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯部位可在心房、房室交界區(qū)、房室