功能失調(diào)性

子宮出血Mail:5429317@目的要求了解功血的病因和病理生理、鑒別診斷。熟悉功血的臨床分類、臨床表現(xiàn)。掌握功血的診斷、治療。概述定義：調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，患者發(fā)生于絕經(jīng)前期占50%，育齡期占30％，青春期占20％。分類

無排卵性有雌激素分泌，卵泡能發(fā)育，但不成熟無排卵，沒有黃體形成排卵性黃體功能不全：有卵泡發(fā)育及排卵黃體期孕激素分泌不足

內(nèi)膜脫落不全：有排卵，黃體發(fā)育良好但黃體萎縮時間長分類

約85％病因

青春期卵巢發(fā)育未成熟更年期卵巢功能衰退精神過度緊張環(huán)境改變、氣候驟變過度疲勞、營養(yǎng)不良全身性疾病、內(nèi)分泌疾病大腦神經(jīng)介質(zhì)干擾丘腦下部—垂體—卵巢軸之間相互調(diào)節(jié)

卵巢功能失調(diào)性激素分泌失常影響子宮內(nèi)膜正常周期性變化各類型月經(jīng)紊亂無排卵性功能失調(diào)性子宮出血正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。全身性因素：包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。HPOA軸功能失調(diào)：包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙。子宮和子宮內(nèi)膜因素：包括螺旋小動脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常，和前列腺素分泌失調(diào)。醫(yī)源性因素：包括甾體類避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOA軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能?！静∫?qū)W】【病理生理】絕經(jīng)過渡期：卵巢功能衰退，對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，而至無排卵。青春期：HPOA軸激素間的反饋調(diào)節(jié)未成熟，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成。有成批的卵泡生長，卵巢卻無排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，形成閉鎖卵泡。各種原因引起的無排卵性可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。突破出血有兩種情況：低水平雌激素維持在閾值水平，發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間長；高水平雌激素維持在有效濃度，引起長時間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜厚但不牢固，易發(fā)生突破性出血，血量洶涌。異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為：組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常（一）子宮內(nèi)膜增長癥簡單型增生過長：腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。復(fù)雜型增生過長：腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。不典型增生過長：即癌前期病變，腺上皮出現(xiàn)異型性改變。此類型不屬于功血范疇?！咀訉m內(nèi)膜的病理變化】根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。（二）增生期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。（三）萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜萎縮變薄?！九R床表現(xiàn)】子宮不規(guī)則出血：特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。無腹痛及其它不適。貧血：出血多或時間長者常見。婦檢：子宮大小正常，出血時子宮較軟。子宮不規(guī)則出血包括－－月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期延長，或經(jīng)量過多；經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多；子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多；子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長，經(jīng)量不太多?！驹\斷】——

病史一般情況：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施。全身情況：有無慢性病史以及其他疾病。個人史：有無精神、情緒等影響因素。病程經(jīng)過發(fā)病時間流血前后情況治療經(jīng)過異常子宮出血的類型月經(jīng)過多月經(jīng)頻發(fā)子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則過多出血【診斷】——體格檢查全身檢查婦科檢查全身性疾病生殖道器質(zhì)性病變無【診斷】——輔助診斷診斷性刮宮：排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血內(nèi)膜病檢為增生期變化或增生過長，無分泌期改變超聲檢查：子宮鏡檢查：見子宮內(nèi)膜增厚基礎(chǔ)體溫測定：呈單相型激素測定：妊娠試驗：宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：為中、高度雌激素影響，即上皮細(xì)胞增生和角化宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：血液檢查：血紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血凝功能【鑒別診斷

】全身性疾?。喝缪翰?、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。生殖器官感染：生殖器官腫瘤：性激素類藥物使用不當(dāng)：如口服避孕藥或其他性激素類藥?！局委煛俊话阒委熤委熂訌?qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血給予抗生素預(yù)防感染應(yīng)用凝血藥物以減少出血量【治療】——藥物治療1.止血原則青春期育齡期圍絕經(jīng)期止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量防止子宮內(nèi)膜病變藥物性激素抗前列腺素其他止血、調(diào)整周期、促排卵★性激素治療時應(yīng)周密計劃，制定合理方案。★對出血量少者使用最低有效劑量，減少藥物副用，以免性激素應(yīng)用不當(dāng)而引起出血?！飳Υ罅砍鲅颊?，要求在性激素治療8小時內(nèi)見效，24~48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。性激素治療——注意事項性激素治療——聯(lián)合用藥青春期以孕激素＋雌激素，防止突破性出血。藥物及用法：口服避孕藥1片，每6小時一次，血止后每3日遞減總量的1/3至維持量，每日1片，共20日停藥。圍絕經(jīng)期在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素藥物及用法：三合激素(黃體酮12．5mg，雌二醇1．25mg，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時1次，血止后遞減至每3日1次，共20日停藥。性激素治療——雌激素機(jī)理：促使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面而止血適用：內(nèi)源性雌激素不足的青春期功血藥物：妊馬雌酮己烯雌酚甲羥孕酮注意：血止后2周開始加用孕激素有利于子宮內(nèi)膜同步脫落雌激素副反應(yīng)雌激素孕激素用法：略具體用法：口服戊酸雌二醇2mg，6hQ，血止后每3日遞減原用量的1/3，至維持量1mg，從血止日期起用21日停藥，最后10日加用孕激素，黃體酮100mg每日一次，停藥后一周左右撤退性出血。性激素治療——孕激素機(jī)理：使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期適用：體內(nèi)已有一定水平雌激素的患者藥物：炔諾酮(婦康片)甲地孕酮（婦寧片）甲孕酮（安宮黃體酮）用法：略藥物遞減示意表：例婦康片0.625mg

８～10片Q6h，血止后婦康片0.625mg

８～10片Q8h，用3日婦康片0.625mg6～7片Q8h，用3日婦康片0.625mg7片Q12h，用3日或5片Q8h，用3日婦康片0.625mg5～6片Q12h用約10～12日性激素治療——雄激素作用：拮抗雌激素，增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。藥物：丙酸睪丸酮甲基睪丸素注意：藥物總量（月）不能超過300mg不能單獨(dú)使用抗前列腺素藥物：出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸200mg，每日3次，可使子宮內(nèi)膜剝脫時出血減少。其他止血藥：有減少出血量的輔助作用安絡(luò)血和止血敏可減少微血管通透性氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等可抑制纖維蛋白溶酶【治療】——藥物治療雌、孕激素序貫療法：適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。雌、孕激素合并應(yīng)用：適用于育齡期雌激素水平較高者。后半周期療法：適用于絕經(jīng)過度期功血。２調(diào)整月經(jīng)周期雌、孕激素序貫療法示意圖出血撤藥性出血雌激素人工周期日數(shù)59141925用藥日數(shù)

15101521孕激素【治療】——藥物治療３促進(jìn)排卵適用于青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。氯米芬（CC）