1護(hù)理核心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2014年度

2檢查評(píng)價(jià)目的通過(guò)醫(yī)院核心質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)----促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和管理----提高醫(yī)療質(zhì)量----保障醫(yī)療安全----改善醫(yī)療服務(wù)----提高患者滿意度實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理認(rèn)真領(lǐng)悟考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn)第一、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)是準(zhǔn)繩；第二、建立全面質(zhì)量管理體系，全員、全過(guò)程、全方

位按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施；第三、關(guān)鍵是常態(tài)化、一致性和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，而不

為檢查所做的臨時(shí)性的準(zhǔn)備；第四、關(guān)鍵抓執(zhí)行和落實(shí)既看制度和職責(zé)，還看做到了沒(méi)有。有制度沒(méi)落實(shí)，比沒(méi)有制度問(wèn)題更加嚴(yán)重。檢查中重點(diǎn)要求的文檔醫(yī)院工作制度工作人員崗位職責(zé)質(zhì)量管理手冊(cè)患者健康教育手冊(cè)護(hù)理工作制度各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案預(yù)案突發(fā)傷害、公共衛(wèi)生事件、火、停水、停電、電梯意外、信息急救、醫(yī)療事故、傳染病、醫(yī)療廢物意外事件等等。資料補(bǔ)充清理對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求資料歸檔清單正確認(rèn)識(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)后的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)護(hù)理管理護(hù)理技術(shù)護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)整體服務(wù)病人滿意病區(qū)管理急救物品消毒隔離護(hù)理文件基本技術(shù)?？萍夹g(shù)護(hù)理缺陷不良事件根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。

——指凡是直接服務(wù)于患者的護(hù)理人員2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。

——指實(shí)際床護(hù)比，查看當(dāng)日病人數(shù)、護(hù)士數(shù)3）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1?！?張手術(shù)床配備3名手術(shù)室護(hù)士4）每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！话闱闆r白班1名護(hù)士管8個(gè)病人，一級(jí)護(hù)理或病危病人需要減少分管病人數(shù)2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查?！Y(jié)合護(hù)士各崗位的工作情況進(jìn)行編寫(xiě)，符合實(shí)際需要6標(biāo)準(zhǔn)1：考評(píng)要點(diǎn)解讀：檢查方法：查護(hù)理部及人事科、臨床科室相關(guān)資料。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。——查看相關(guān)制度，護(hù)士準(zhǔn)入制管理，準(zhǔn)入制度實(shí)施落實(shí)4.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日小于5.5天，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.4?！榭葱畔?bào)表5.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)。

——危重病人多、護(hù)理工作量大的科室，護(hù)士配備相對(duì)增加

6.能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。——查看全院護(hù)理人員一覽表，護(hù)理人員花名單、護(hù)士排班表

考評(píng)要點(diǎn)解讀：考評(píng)要點(diǎn)解讀8建立護(hù)理人力資源調(diào)配制度-----機(jī)動(dòng)資源護(hù)士-----緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的方案-----緊急護(hù)理人力資源調(diào)配流程、演練合理機(jī)動(dòng)的配置人力資源

每位責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8培養(yǎng)資源護(hù)士，機(jī)動(dòng)編制配置?？瓢l(fā)展水平，設(shè)置專業(yè)護(hù)士科學(xué)彈性排班，合理配置資源適當(dāng)配置護(hù)工，緩解人力不足臨床高級(jí)護(hù)士--

N4臨床?？谱o(hù)士、臨床護(hù)理專家(正、副主任護(hù)師)專業(yè)護(hù)士--N3主管護(hù)師級(jí)、N2級(jí)護(hù)師級(jí)、N1級(jí)護(hù)士級(jí)輔助護(hù)士--

N0級(jí)人員人力資源能力績(jī)效對(duì)應(yīng)分層管理

實(shí)行護(hù)理崗位管理，按職稱、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和能力分層級(jí)使用，根據(jù)患者病情、護(hù)理難易程度不同分管不同數(shù)量的患者

分級(jí)≠分等

考評(píng)要點(diǎn)根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。——查看是否制定有適合本醫(yī)院的具體的分級(jí)護(hù)理制度2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容?！閱?wèn)護(hù)士回答分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

——查看是否根據(jù)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度的要求在病人床頭卡、一覽表

上有級(jí)別標(biāo)識(shí)4．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施?！獧z查科室檢查記錄、看有無(wú)改進(jìn)措施檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查護(hù)理部、臨床科室10標(biāo)準(zhǔn)2：考評(píng)要點(diǎn)解讀：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)，知曉率高1、醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施?！榭从嘘P(guān)文件；分工職責(zé)明確。成員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科、藥劑科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科2.醫(yī)院有試行工作方案：包括工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施?！榭聪嚓P(guān)資料3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃?！榭醋o(hù)理部、科室培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄（簽到、講稿、圖片）4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試行的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制?！獧z查保障制度，激勵(lì)措施及實(shí)施記錄11標(biāo)準(zhǔn)3：考評(píng)要點(diǎn)解讀：5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%?！椴楣芾砣藛T、護(hù)士回答6.在病房?jī)?nèi)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)——現(xiàn)場(chǎng)查看病房是否按照開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施方案在開(kāi)展相

應(yīng)工作記錄7.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。——制定有考核標(biāo)準(zhǔn)，并開(kāi)展考評(píng)活動(dòng)，有考評(píng)記錄8.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高——查看滿意度調(diào)查表及統(tǒng)計(jì)資料，有數(shù)據(jù)圖表檢查方法：查護(hù)理部、臨床科室，走訪病人考評(píng)要點(diǎn)解讀：以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。主要包括：滿足病人基本生活的需要，保證病人的安全，保持病人軀體的舒適，協(xié)助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會(huì)的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來(lái)提升病人與社會(huì)的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護(hù)理的措施1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)，保障基礎(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處——分床到人2.實(shí)施以病人為中心，彈性排班，科學(xué)合理利用有限的護(hù)理人力資源，加強(qiáng)護(hù)理——機(jī)動(dòng)護(hù)士3.為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。——加強(qiáng)健康教育5.

簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)?！獣?shū)寫(xiě)電子化6.績(jī)效護(hù)理。體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合?！?jī)效考核14有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！榭粗贫?．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容——抽問(wèn)護(hù)士3．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備?！F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查護(hù)士操作4．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施——查看預(yù)案及措施，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)5．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。——查看使用維護(hù)維修記錄6．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。——現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)檢查方法：查急診科、手術(shù)室等15標(biāo)準(zhǔn)4：考評(píng)要點(diǎn)解讀：手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

——查看制度、現(xiàn)場(chǎng)看執(zhí)行情況及記錄2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

——查看制度、現(xiàn)場(chǎng)看執(zhí)行情況及記錄3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。

——查看制度、現(xiàn)場(chǎng)看執(zhí)行情況及記錄4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，有實(shí)施記錄

——查看制度、現(xiàn)場(chǎng)看執(zhí)行記錄5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。——現(xiàn)場(chǎng)看執(zhí)行情況、查看執(zhí)行記錄標(biāo)準(zhǔn)5：考評(píng)要點(diǎn)解讀：6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。

——查看制度，查清點(diǎn)單7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。——查看資料，包括各種應(yīng)急情況（停電、火災(zāi)、地震等）8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！F(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)護(hù)士9．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練?！榭聪嚓P(guān)培訓(xùn)演練方案、演練記錄、圖片資料10．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施

——查看資料11．主管部門(mén)對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)。——現(xiàn)場(chǎng)查看，看核查表，看檢查記錄17考評(píng)要點(diǎn)解讀：12．對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施——看記錄13．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%。

——每例手術(shù)患者都要進(jìn)行安全核查檢查方法：查外科及手術(shù)室；隨機(jī)抽問(wèn)護(hù)士，看病歷18考評(píng)要點(diǎn)解讀：對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有測(cè)記錄；有傳染病患者隔離護(hù)措施1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。

——培訓(xùn)有簽到、有講稿，有洗手“七步法”的宣教、圖示2.有傳染病患者消毒隔離制度?！兄贫?.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！椴樽o(hù)士相關(guān)問(wèn)題4.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求?！F(xiàn)場(chǎng)查看，衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效。抽查護(hù)士洗手，按六步法，洗手依從性，洗手正確率≥95％5.對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。

——查看考核記錄及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)檢查方法：檢查資料，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看19標(biāo)準(zhǔn)6：考評(píng)要點(diǎn)解讀：20建立主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度---主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患，有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的激勵(lì)措施---有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序---對(duì)易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實(shí)---有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)---有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理?？荚u(píng)要點(diǎn)解讀：護(hù)理不良事件報(bào)告處理流程標(biāo)準(zhǔn)解讀：患者安全管理（一）防患者跌倒、墜床 1、對(duì)患者有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報(bào)告制度，處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒、墜床患者有防范措施并落實(shí)6、跌倒、墜床報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄（二）防范患者壓瘡 1、對(duì)患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報(bào)告制度，處理預(yù)案4、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者有防范措施并落實(shí)6、壓瘡報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄（三）防范管路滑脫 1、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有預(yù)防管路滑脫的護(hù)理規(guī)范3、有管路滑脫報(bào)告制度、工作流程4、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)管路滑脫高風(fēng)險(xiǎn)患者有防范措施并落實(shí)6、管路滑脫報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄

護(hù)理不良事件分級(jí)

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨

床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)