中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）和膿毒性休克（septicshock）。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年組織編寫(xiě)了《成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)，但是隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深入，為了更好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。定義膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)：一般臨床特征1.發(fā)熱（體溫＞38.5℃）或低體溫（體溫＜36.5℃）；2.心率＞90次/min，或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；3.氣促；4.精神狀態(tài)的改變；5.明顯水腫或液體正平衡（24h超過(guò)20ml/kg）；6.高血糖癥（血糖＞7.7mmol/L）且無(wú)糖尿病史炎癥指標(biāo)1.白細(xì)胞增多（WBC計(jì)數(shù)＞12×109/L），或白細(xì)胞減少（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L），或WBC計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10%；2.血漿C-反應(yīng)蛋白大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；3.血漿降鈣素原大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)低血壓〔SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg或成人SBP下降超過(guò)40mmHg或低于年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕。器官功能障礙指標(biāo)1.動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300mmHg）；2.急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍然＜0.5mL/kg/h且至少持續(xù)2h以上）；3.血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；4.凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60s）；5.腸梗阻（腸鳴音消失）；6.血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）；7.高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞70umol/L（＞4mg/dL）〕組織灌注指標(biāo)1.高乳酸血癥（＞1mmol/L）；2.毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。膿毒癥誘發(fā)低血壓乳酸水平超過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常水平測(cè)量上限即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5ml/kg/h至少2h；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜250mmHg肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8umol/L；膽紅素＞34.2umol/L；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；凝血障礙（INR>1.5）初始復(fù)蘇推薦意見(jiàn)1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓8~12mmHg；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%。（1B）現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內(nèi)病死率、ICU病死率或28d病死率），尚無(wú)證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期（60d或90d）病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦意見(jiàn)2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）

血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一，是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，然而，由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)（如肝臟、腎臟基礎(chǔ)，及既往藥物使用史），單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血清乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化。因此，臨床為了準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清乳酸水平的變化，將乳酸清除率作為評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。液體與液體反應(yīng)性推薦意見(jiàn)3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）推薦意見(jiàn)4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）膿毒癥患者在液體復(fù)蘇時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠(yuǎn)期生存率。而且羥乙基淀粉與晶體液相比，前者可增加膿毒癥患者的AKI發(fā)生率及RRT的需求。因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的復(fù)蘇液體。推薦意見(jiàn)5：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）推薦意見(jiàn)6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（未分級(jí)UG）推薦意見(jiàn)7：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）（VT≥8mL/kg）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）推薦意見(jiàn)8：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）通過(guò)抬高患者的雙下肢，可使回心血量增加300～400mL，增加心臟前負(fù)荷，PLR后SV或CO增加10%以上可作為膿毒性休克患者預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性陽(yáng)性的指標(biāo)。推薦意見(jiàn)9：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）碳酸氫鈉血制品推薦意見(jiàn)10：建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值70～90g/L。（2B）推薦意見(jiàn)11：對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）但當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏〔凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)〕、活動(dòng)性出血或在外科手術(shù)或侵入性操作之前，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)、意大利輸血協(xié)會(huì)已推薦使用新鮮冰凍血漿。推薦意見(jiàn)12：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT≥50×109/L。（2D）縮血管藥物推薦意見(jiàn)13：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg。（1C）最佳MAP應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平（80～85mmHg）需要RRT較少。推薦意見(jiàn)14：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)。推薦意見(jiàn)15：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）推薦意見(jiàn)16：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）推薦意見(jiàn)17：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量（2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP）。（UG）小劑量血管加壓素（0.03u/min）可用于其他升壓藥治療無(wú)效的膿毒性休克患者，以提高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素的用量，研究表明尤其對(duì)伴有急性腎衰竭的膿毒性休克患者，應(yīng)用小劑量血管加壓素聯(lián)用去甲腎上腺素較單用去甲腎上腺素更受益推薦意見(jiàn)18：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2）持續(xù)的高CO和低血壓；（3）當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）推薦意見(jiàn)19：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）推薦意見(jiàn)20：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。（UG）正性肌力藥物推薦意見(jiàn)21：存在下述情況時(shí)，建議以2～20μg·kg-1·min-1的速度輸注多巴酚丁胺：（1）心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2）盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）推薦意見(jiàn)22：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，而左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧無(wú)明顯變化；但基于膿毒性休克患者中的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分液體復(fù)蘇和MAP已達(dá)標(biāo)的患者中使用左西孟旦。推薦意見(jiàn)23：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）推薦意見(jiàn)24：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。（UG）β受體阻滯劑感染推薦意見(jiàn)25：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克。（2C）但目前無(wú)隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究證明某項(xiàng)具體篩查工具的有效性。推薦意見(jiàn)26：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）建議同時(shí)留取2個(gè)或2個(gè)以上不同部位的血培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)的敏感性。建議留取2套血培養(yǎng)標(biāo)本，至少1份外周血標(biāo)本，每個(gè)血管通路裝置內(nèi)留取1份血標(biāo)本（48h內(nèi)置入的血管通路除外），不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)抽取。其他部位培養(yǎng)（最好定量培養(yǎng)），如尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或其他可能的感染源標(biāo)本，也應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前留取。建議對(duì)留置超過(guò)48h的血管通路至少留1份血標(biāo)本。建議抽血量應(yīng)≥10mL。注意不能因留取標(biāo)本時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延誤抗菌藥物治療的時(shí)機(jī)。推薦意見(jiàn)27：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C）推薦意見(jiàn)28：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）推薦意見(jiàn)29：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）無(wú)論是否伴有休克，嚴(yán)重膿毒癥患者均應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌藥物。推薦意見(jiàn)30：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）推薦意見(jiàn)31：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）推薦意見(jiàn)32：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）推薦意見(jiàn)33：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7～10d。（2C）但對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；如存在深部組織感染及血流感染＞72h的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長(zhǎng)至＞4周或至病灶愈合、癥狀消失。推薦意見(jiàn)34：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療。（UG）推薦意見(jiàn)35：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）機(jī)械通氣推薦意見(jiàn)36：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT（6ml/kg）。（1B）推薦意見(jiàn)37：建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）推薦意見(jiàn)38：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C）推薦意見(jiàn)39：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2＜100mmHg患者（2B）。俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物的清除，從而改善ARDS患者的通氣。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)應(yīng)結(jié)合肺保護(hù)性通氣并較長(zhǎng)時(shí)間（如＞17h）的實(shí)施才可能獲益。同時(shí)，需注意避免致命的并發(fā)癥，如氣管插管和胸管意外脫出的發(fā)生。推薦意見(jiàn)40：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasivventilation，NIV）。（2C）推薦意見(jiàn)41：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）