2016年9月22日病史介紹床號：2713床姓名：黃財成

性別：男性年齡：60歲職業(yè)：農(nóng)民入院初步診斷：

1.頭皮挫裂傷2.顱內(nèi)血腫待排3.腰椎骨折？4.右指伸肌腱離斷5.全身多處軟組織挫傷

入院時情況患者神志清楚雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm，對光反射靈敏查體：體溫36.5℃、心率73次/分、呼吸19次/分、血壓:123/69mmHg腹平軟，無壓痛，移動性濁音陰性，骨盆擠壓試驗陰性，脊柱呈生理彎曲，腰椎活動受限，T12-L1椎體叩擊痛，雙下肢活動可，右腕關(guān)節(jié)見一約3×3c㎡皮膚挫裂傷，可見指伸股腱離斷，右手見兩處挫裂傷，傷口滲血，右手感覺血運正常。椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需手術(shù)。術(shù)前、后主要護理問題術(shù)前病情觀察及護理術(shù)前準備及健康知識教育術(shù)后病情觀察要點術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理本病例涉及的相關(guān)功能鍛煉的操作方法診療計劃123外科護理常規(guī)、一級護理、暫禁食完善相關(guān)輔查，三大常規(guī)，肝腎功能，頭顱CT、腰椎、右手X片給予清創(chuàng)縫合，肌腱探查，抗感染，傷口護理，臥床休息，根據(jù)檢查所示及時調(diào)整治療方案。術(shù)前病情觀察護理評估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護性體位，翻身或腰部用力時疼痛是否加?。ㄅP床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。護理評估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時所采取的急救措施、搬運及運送方式，（以判斷傷情是否加重，這點非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對疾病的認識和對健康的期望如何，以便針對性做好心理疏導。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。術(shù)前健康知識教育入院時教育內(nèi)容：介紹病室環(huán)境，經(jīng)管醫(yī)生及責任護士；了解病人心理狀況，做好心理疏導；告知臥硬板床及采用軸線翻身方法的重要性，取得病人的配合；介紹術(shù)前行各項化驗及檢查目的、意義；訓練床上大小便，進行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓練；介紹疾病相關(guān)的知識并指導肌肉等長等張收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸練習等。術(shù)前健康知識教育術(shù)前準備：皮膚準備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm，進行床上擦浴。胃腸道準備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時，術(shù)前晚清潔灌腸。心理準備做好術(shù)前心理評估，告知術(shù)前注意事項，術(shù)中配合，告知術(shù)后并發(fā)癥預防。術(shù)日晨準備測量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準備鋪麻醉備用床，備好氧氣、心電監(jiān)護儀、必要時備吸痰器。術(shù)后復查血常規(guī)：改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針抗生素：頭孢曲松鈉活血祛瘀：銀杏葉注射液營養(yǎng)支持：能量合劑營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉酸注射液制酸護胃：奧美拉唑鈉針主要用藥術(shù)后病情觀察要點觀察要點密切觀察生命體征即尿量、色，每30~60分鐘觀察一次，連續(xù)12小時，并詳細記錄，視血容量調(diào)整輸液速度。觀察雙下肢感覺及運動功能，肛門括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無皮下血腫，做好引流管的護理。（固定、通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量、記錄）評估患者疼痛程度，皮膚有無受壓。術(shù)后病情觀察要點觀察要點評估病人是否肛門排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管，每2~3小時開放一次，指導多飲水，成人每天入水量可達2000~3000ml，訓練膀胱功能，直至拔除尿管。術(shù)后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：按無菌技術(shù)將引流管接無菌負壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術(shù)后）。術(shù)后24小時量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量及意識，有異常立即報告醫(yī)生，及時處理。護理診斷及護理措施針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？術(shù)后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔心骨折預后有關(guān)5.

發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）6.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少、進食方式改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關(guān)8.知識缺乏缺乏康復鍛煉及出院后愈合配合有關(guān)9、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān))10、有外邪入侵尿路的危險（與留置尿管，邪毒入侵尿路有關(guān)）11、有發(fā)生褥瘡的危險(與長期臥床，血運不暢有關(guān))護理問題一護理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護理措施

1、平臥硬板床，絕對臥床休息。

2、腰部制動，腰圍固定腰部。

3、指導正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。

4、教會放松技術(shù)，如：聊天、看電視、聽音樂、指導注意力于一點、自我催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。

5、必要時藥物止痛，并觀察效果。

護理目標

患者不適癥狀減輕或得到控制。

護理問題二護理診斷軀體移動障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護理措施

1、體位：保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，術(shù)后予去枕平臥硬板床6小時，每2小時予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。

2、功能鍛煉：四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅持定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，以防關(guān)節(jié)僵硬。

3、術(shù)后3天指導患者行直腿抬高鍛煉，預防神經(jīng)根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護理目標患者在幫助下可以進行軀體活動。

護理問題三護理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹；手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動減慢；或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳，腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護理措施

1、評估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術(shù)后12~24小時，病人自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導可進少量流食，4天后進食半流，術(shù)后1周可進普食。

2、排便訓練：訓練病人在床上排便，指導病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動。

護理措施3、飲水和飲食：指導病人進食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵病人多飲水，以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便：可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。6、指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣，一般早餐后半小時進行排便訓練。每天同一時間進行手指一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產(chǎn)生。護理目標

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。護理問題四護理診斷焦慮與擔心骨折預后有關(guān)護理措施

1、評估患者焦慮程度。

2、多與患者溝通，有針對性進行心理疏導，用通俗易懂的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強其信心，調(diào)動其的主觀能動性，爭取密切配合。護理目標

患者焦慮有所減輕，表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。護理問題五

護理診斷:發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密切觀察體溫變化，并做好記錄。2、勤更換汗?jié)褚路３执矄挝桓蓾崱?、高熱時給予物理降溫，或遵醫(yī)囑予用藥。4、必要時遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀調(diào)節(jié)體溫。護理問題六護理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少有