PICC穿刺及穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理與導(dǎo)管維護技術(shù)

夏玉蝶進修后心得體會非常感謝醫(yī)院和科室給我這次到腫瘤醫(yī)院進修機會，在這兩個月的學(xué)習(xí)中我第一次清晰地認(rèn)識到這個新技能，這次學(xué)習(xí)使我認(rèn)識到平時臨床操作的不足，近一步積累提升了臨床技能操作經(jīng)驗。希望能與大家一起分享，共同學(xué)習(xí)共同進步，讓更多的人了解這項新技術(shù)更好的服務(wù)患者。如何避免？？？靜脈輸液新進展

近年來臨床靜脈輸液治療方法的不斷發(fā)展,護理領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新方法在原基礎(chǔ)護理、專科護理的基礎(chǔ)上得到迅速的發(fā)展。主動靜脈治療

護理人員根據(jù)患者的治療情況選擇合適的靜脈通道。靜脈通道器材中心靜脈導(dǎo)管CVC

隧道型中心靜脈導(dǎo)管TCVC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC置入式中心靜脈導(dǎo)管輸液港

PORT 輸液港維護適應(yīng)癥：1.有缺乏血管通路的患者（外周靜脈條件差）

2.須長期靜脈輸液，反復(fù)輸血或血制品的患者

3.輸入刺激性藥物，（如化療藥物等）

4.輸注高滲或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液，脂肪乳

5.家庭病床的患者PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

（PeripherallyInsertedCentralCatheter）什么是PICC：經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。巴德導(dǎo)管型號BD導(dǎo)管型號PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈穿刺時的并發(fā)癥、原因及處理1、滲血、血腫

原因：導(dǎo)入鞘過大，穿刺不當(dāng)、創(chuàng)傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機制障礙,營養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動過度。1、滲血、血腫（續(xù)）處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。2.心率失常原因：與導(dǎo)管尖端位置過深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關(guān)；病人體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管進入右心房。處理：退出導(dǎo)管少許，觀察病人情況。預(yù)防：準(zhǔn)確測量靜脈長度，遞管動作輕柔.3.刺激神經(jīng)原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過深；避免在靜脈瓣處進針4、空氣栓塞原因:未及時上肝素帽，空氣進入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識改變，休克甚至死亡處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測生命體征.5、導(dǎo)管異位

原因:病人體位不當(dāng)；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；測量誤差處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位；導(dǎo)管進入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速沖管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動,90％導(dǎo)管會自己下來。6.送管困難表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選擇遠端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進針;7.拔導(dǎo)絲困難。原因：強行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；處理：不得強行送管；如遇阻力，調(diào)整穿刺時的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導(dǎo)絲8.穿刺入動脈處理：拔管.

PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理基本內(nèi)容1.靜脈炎：機械性、血栓性、藥物性2.感染3.導(dǎo)管移位4.堵管5.導(dǎo)管斷裂或破損6.局部皮疹7.肉芽組織增生1.靜脈炎分類（按發(fā)生分類）：1.）機械性靜脈炎2.）細菌性靜脈炎3.）化學(xué)性靜脈炎4.）血栓性靜脈炎5.）拔針后靜脈炎靜脈炎分級級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀

1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈

4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm,有膿液流出1、）機械性靜脈炎定義：機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）.臨床表現(xiàn)：

–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛

–有時可以表現(xiàn)成局限癥狀

-嚴(yán)重時觸及條索狀靜脈原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。1.）機械性靜脈炎（續(xù)）處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若３天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管預(yù)防：穿刺前做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中避免手套接觸導(dǎo)管送管中動作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握拳動作2.）細菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)管；敷料護理不良預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管3.）化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用處理：通知醫(yī)生；拔管4.）血栓性靜脈炎

原因：穿刺時血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。處理：通知醫(yī)生，靜脈造影,彩超尿激酶溶栓撥管（醫(yī)囑）5）拔針后靜脈炎原因:1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒有及時處理造成感染預(yù)防：1.選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品2.避免在關(guān)節(jié)部位穿刺3.拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護2.感染

預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1）局部感染2）隧道感染3）全身感染1）局部感染臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛-局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）2）隧道感染臨床表現(xiàn)：局部紅、腫局部觸痛隧道式導(dǎo)管周圍﹥2cm的組織硬結(jié)3）全身感染臨床表現(xiàn)：

-寒戰(zhàn)

-發(fā)熱

-頭痛，背痛

-低血壓

-惡心，嘔吐等感染的原因長期住院無菌操作，洗手病人的狀況（如免疫力低下病人）護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）導(dǎo)致感染的危險因素?zé)o菌屏障－－中央靜脈插管

細菌定植

菌血癥

手套、口罩

小鋪巾（OR)23%4%

無菌手術(shù)衣、

手套、口罩

11%1%

大鋪巾（SICU)

感染處理預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

1、局部及隧道感染的處理：加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。

2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。CR-BSI的檢驗與診斷1血液培養(yǎng)注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng),一次由對側(cè)外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。3.導(dǎo)管移位

原因：病人過度活動；嚴(yán)重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，導(dǎo)管意外外移臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報；無法抽到回血；外露刻度增加；輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管導(dǎo)管移位圖片4.堵管原因：藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管血栓性堵管怎樣溶栓？堵塞程度：不完全堵塞

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解

－

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管

完全堵塞負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。脲激酶20ml空注射器負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）保留20分鐘負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）溶栓劑的配制

２５萬單位的尿激酶加５０ml生理鹽水藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國內(nèi)暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。5.導(dǎo)管斷裂或破損

原因體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管）處理（體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)。）體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。6.局部皮疹原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重時，皮膚科會診。7.局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。拔管困難

處理：稍等片刻，熱敷，包起來，下午或明天再拔，敷料保留24小時，稍加壓。PICC導(dǎo)管維護更換貼膜

更換肝素冒沖封導(dǎo)管

導(dǎo)管感染的原因?qū)Ч芫S護人員的無菌觀念對局部感染有影響不同的季節(jié)對局部的影響也不同夏季局部感染次數(shù)多于冬季。出汗多的人局部感染次數(shù)多于出汗少的人。不合理的更換敷料對局部感染有影響。患者接受健康教育的程度也對局部感染有影響。工作人員操作不嚴(yán)格、違反超負荷運轉(zhuǎn)操作原則、留置導(dǎo)管管理不規(guī)范等也是造成感染的原因。導(dǎo)管的維護-------敷料的選擇與更換1.無菌紗布或透明的聚亞氨酯膜（TSM）均可用于覆蓋穿刺部位2.首次置管后24小時內(nèi)維護，以后的常規(guī)維護3.穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布敷料4.敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕，松動，污染時應(yīng)及時更換。5.紗布敷料常規(guī)每48h更換一次，TSM至少每周更換1-2次。6.如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料，每48h更換一次。7.穿刺日一般選擇紗布敷料覆蓋。維護----更換敷料撕貼膜時手壓住穿刺點，從四周開始以0角度撕開，從下向上撕，以免將導(dǎo)管拔出。未帶手套的手不能接觸貼膜下覆蓋的區(qū)域。檢查有無紅腫、滲出，查看導(dǎo)管長度并記錄。調(diào)整導(dǎo)管位置