糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容什么是糖尿病糖尿病的診斷和分型糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病并發(fā)癥4123糖尿病的定義及自然病程

糖尿病的流行趨勢(shì)及危害

血糖代謝調(diào)節(jié)IN胃腸道吸收入血肝糖原分解糖異生血糖OUT有氧氧化功能ININ糖原合成（肌肉、肝臟等）OUT轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)和其它單糖OUT由尿液排出（血糖濃度>180mg/dl時(shí)）OUT查錫良主編。全國(guó)高等醫(yī)藥類院校教材《生物化學(xué)》第7版。87-89胰島素的作用機(jī)理潘長(zhǎng)玉主編。《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；150糖原合成蛋白質(zhì)合成脂肪合成

葡萄糖氨基酸游離脂肪酸（FFA）抑制糖異生合成增加血糖的去路,減少血糖的來源氧化分解功能早餐午餐晚餐胰島素血糖血糖和胰島素的調(diào)節(jié)配合默契胰島素是體內(nèi)唯一直接降血糖的激素糖負(fù)荷后胰島素分泌的雙時(shí)相《糖尿病學(xué)》許曼音,2004；64－65第一時(shí)相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時(shí)間抑制后期高胰島素血癥減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放早相（第1時(shí)相）胰島素分泌的

生理意義抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少肝糖輸出迅速激活外周組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌糖尿病患者胰島素分泌存在缺陷PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am時(shí)間餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素

健康對(duì)照2型糖尿病患者胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)什么是糖尿病胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在遺傳因素環(huán)境因素共同作用糖尿病高血糖為特征各種器官并發(fā)癥！慢性全身性代謝疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009糖尿病的自然病程

正常血糖糖尿病糖尿病發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)展殘廢死亡失明腎衰心血管病截肢糖尿病前期其它異常：胰島素脈沖樣分泌受損胰島素抵抗病理基礎(chǔ)：胰島素第一相分泌缺失β細(xì)胞衰竭β細(xì)胞缺失？血脂紊亂高血壓凝血功能異常炎癥糖尿病進(jìn)展實(shí)質(zhì)：

胰島β細(xì)胞功能持續(xù)的喪失020406080100

10

9

8

7

6

5

4

3

2

10123456Year胰島素分泌功能

(%)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.50%25%確診糖尿病2型糖尿病年齡(歲)基因背景Beta細(xì)胞數(shù)量(?啟動(dòng)事件)自身免疫活動(dòng)異常胰島素分泌正常胰島素分泌下降血糖正常顯性糖尿病C肽殘存C肽消失EisenbarthNEJM19861型糖尿病內(nèi)容什么是糖尿病糖尿病的診斷和分型糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病并發(fā)癥4123

糖尿病的定義及自然病程

糖尿病的流行趨勢(shì)及危害

糖尿病全球糖尿病人數(shù)眾多IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009糖尿病和IGT（20-79歲）糖耐量減低(IGT)2030年全球患病率8.4%糖尿病人數(shù)4.72億2010年全球患病率7.9%糖尿病人數(shù)3.44億2030年全球患病率7.8%糖尿病人數(shù)4.38億2010年全球患病率6.6%糖尿病人數(shù)2.85億據(jù)IDF預(yù)測(cè)（2010-2030年全球糖尿病流行趨勢(shì)）YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百萬(wàn)）

流行性日益加劇……糖尿病每年給全世界帶來的影響：死亡3+million截肢1+million腎衰500,000+失明300,000+醫(yī)療開支USD150+billion中國(guó)糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用巨大中國(guó)糖尿病患者數(shù)居全球之首,[N]中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2010-11-8糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用占13%中國(guó)年醫(yī)療費(fèi)用所占比例10年、20年后…糖尿病陳興寶等:中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22(12):21并發(fā)癥帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)DCCT研究:糖化血紅蛋白升高，

微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨之增長(zhǎng)DCCT:NEnglJMed1993;329:977–860678910111240128165微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)HbA1c(%)每1000人×年HbA1c(%)視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)0678910111240128165每1000人×年UKPDS研究:糖尿病早期強(qiáng)化血糖達(dá)標(biāo)能顯著減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.下肢截肢或致死性周圍血管疾病HbA1c降低1％，相關(guān)危險(xiǎn)降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%?任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)21%?糖尿病相關(guān)死亡14%?全因死亡14%?心梗12%?卒中43%37%?微血管病變19%?白內(nèi)障摘除???與基線比較，P<0.0001?P=0.035平均HbA1c降低1%，2型糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低37%血糖達(dá)標(biāo)能降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相關(guān)總費(fèi)用（美元/例患者）32%P<0.001相關(guān)費(fèi)用相差來自美國(guó)大型醫(yī)療保健組織的數(shù)據(jù)，所有患者均為T2DM患者(n=3121)(n=3559)糖尿病的管理策略糖尿病是一種不可根治但能控制的疾病早診斷治療方案隨病情變化不斷改變長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)會(huì)加速并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展并發(fā)癥給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)早治療早達(dá)標(biāo)早獲益內(nèi)容

什么是糖尿病

糖尿病的診斷和分型糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病并發(fā)癥4123糖尿病的高危人群中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿T2DM的一級(jí)親屬超重、肥胖年齡≥40歲糖調(diào)節(jié)受損史

高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為T2DM糖尿病前期

——糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血漿葡萄糖2小時(shí)血漿葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受損（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200單位項(xiàng)目糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)*糖負(fù)荷是指OGTT試驗(yàn)即以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服；兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿或或或靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)隨機(jī)血糖（一日內(nèi)任何時(shí)間）空腹血糖（至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入）空腹血糖（至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入）葡萄糖負(fù)荷*（后2小時(shí)血糖）葡萄糖負(fù)荷*（后2小時(shí)血糖）1.糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和不明原因體重下降）2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷糖尿病分型中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿臨床分型特點(diǎn)1型糖尿病(占5-10%)β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病(占90-95%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷特異型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳

環(huán)境

自身免疫性抗體產(chǎn)生廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-14382型糖尿病的發(fā)病機(jī)制DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.

胰島素抵抗葡萄糖攝取

β細(xì)胞功能障礙胰島素分泌受損肝糖產(chǎn)生

+胰島素相對(duì)缺乏基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病小結(jié)：1型與2型糖尿病的比較特點(diǎn)1型2型患病率(%)約0.5%2-5%發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)自覺癥狀有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA、GAD抗體、ICA512陽(yáng)性ICA、GAD抗體、ICA512陰性治療依賴胰島素治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD也需胰島素劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254妊娠糖尿病妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減低妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型內(nèi)容

什么是糖尿病

糖尿病的診斷和分型

糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病并發(fā)癥4123糖尿病常用檢測(cè)指標(biāo)1.血糖了解點(diǎn)血糖水平

2.HbA1c反映2-3個(gè)月體內(nèi)平均血糖水平

3.OGTT診斷糖尿病或IGR4.尿糖測(cè)定

可間接反映血糖水平5.血尿酮體測(cè)定

診斷DKA和酮癥

6.

血漿胰島素/C肽測(cè)定

判斷胰島β細(xì)胞功能7.

胰島自身抗體

（ICA/IAA/GAD）輔助判斷分型8.血生化等綜合評(píng)價(jià)廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1411-1434;人衛(wèi)第5版、第6版《內(nèi)科學(xué)》常用的血糖檢查指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值mmol/L意義檢查說明空腹3.9～7.2反映降糖藥物對(duì)基礎(chǔ)血糖的效果，前一天晚間用藥是否可以控制血糖到次日晨隔夜禁食8～12小時(shí)之后于次日早餐前所測(cè)的血糖（通常不超過早晨8:00）餐前＜10.0指導(dǎo)患者調(diào)整進(jìn)食量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小時(shí)＜10.0反映患者胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能及飲食控制和藥物治療的綜合療效從吃第一口飯起至滿2小時(shí)睡前＜10.0指導(dǎo)夜間加餐、用藥，避免發(fā)生夜間低血糖通常為22:00的血糖凌晨3.9～7.2鑒別空腹高血糖的原因，及是否有夜間低血糖通常為3:00的血糖隨機(jī)3.9～10.0懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)檢查中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿

方法空腹于晨7-9點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無(wú)水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完于服糖第一口計(jì)時(shí)，在服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血

意義診斷糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)注意事項(xiàng)血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)糖化血紅蛋白(HbA1C)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一正常值4～6%，達(dá)標(biāo)值＜7%治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)一次治療達(dá)標(biāo)后可每六個(gè)月檢查一次尿糖可作為血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿無(wú)法測(cè)血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，沒有意義尿酮體有助于糖尿病酮癥酸中毒

早期診斷中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿有助于早期診斷糖尿病酮癥酸中毒01糖尿病患者應(yīng)激時(shí)可產(chǎn)生尿酮體0203糖代謝障礙，脂肪代謝增加，超過肝臟清除能力時(shí)，尿酮體陽(yáng)性血漿胰島素和C肽測(cè)定

血漿胰島素

放免法：5-20μU/mL（正常人）血漿C肽測(cè)定

較準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能

意義反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值

可判斷是否存在胰島素抵抗廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004圖：胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、Ⅰ型DM與Ⅱ型DM肥胖者人血漿胰島素濃度對(duì)比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測(cè)定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時(shí)間內(nèi)容

什么是糖尿病

糖尿病的診斷和分型

糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查

糖尿病并發(fā)癥4123糖尿病并發(fā)癥的分類中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖急性并發(fā)癥（含糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)和糖尿病乳酸酸中毒）慢性并發(fā)癥（含糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病、心腦血管病、下肢血管病變、糖尿病足）低血糖定義非糖尿病患者血糖＜

2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L危害導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)達(dá)標(biāo)障礙分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀低血糖昏迷心悸、焦慮、出汗、饑餓感等不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀神經(jīng)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖夜間低血糖屢發(fā)者老年患者行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀低血糖的表現(xiàn)：低血糖胰島素或胰島素促泌劑未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少運(yùn)動(dòng)量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒低血糖反復(fù)發(fā)生者小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)減少相應(yīng)藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入避免酗酒和空腹飲酒調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)誘因?qū)Σ叩脱堑脑\治流程中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿低血糖糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)。注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)制血糖。對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長(zhǎng)效磺胺類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí).血糖在3.9mol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖≤3.9mol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次意識(shí)清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識(shí)障礙者懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷：無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)常見誘因急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病酮癥酸中毒（DKA）臨床表現(xiàn)

輕度：糖尿病酮癥

中度：酮癥+輕至中度酸中毒

重度：酸中毒伴意識(shí)障礙或無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L檢查尿糖、尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性血酮體增高在4.8mmol/L以上血糖升高在16.7~33.3mmol/L血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高，一般為腎前性中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療

胰島素：小劑量持續(xù)靜脈滴注，0.1U/kg·h

血糖降至13.9mmol/L，減至0.05~0.1U/kg·h

補(bǔ)液：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，降低血糖，清除酮體

糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：