PICC置管期間常見

并發(fā)癥的防范及護理對策如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓皮膚問題感染：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管損傷：破裂

、斷裂導(dǎo)管移位脫出PICC置管常見并發(fā)癥

——與留置相關(guān)的并發(fā)癥如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN穿刺口滲血和血腫原因穿刺針型號過大出凝血功能異常（血小板、出凝血時間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動未控制衣袖過緊如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN穿刺口滲血和血腫預(yù)防用藥史實驗室結(jié)果避免“釣魚”探針如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN穿刺口滲血和血腫處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定及時更換敷料止血劑健康宣教到位（上肢適當控制活

動，禁提重物；衣袖不宜過緊）如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈炎分類--機械性靜脈炎--血栓性靜脈炎--細菌性靜脈炎--化學性靜脈炎

一旦發(fā)生，必須確認靜脈炎的類型

建議根據(jù)INS的靜脈炎分級標準持續(xù)監(jiān)測患者狀況如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈炎分級級別臨床標準

0沒有癥狀

1穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸摸到條索狀的靜脈

4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出機械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點滲液如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN

機械性靜脈炎原因

精神緊張--靜脈痙攣血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液穿刺血管選擇不當：頭靜脈置管導(dǎo)管型號、材質(zhì)選擇不當手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過快：每次﹥1cm

置管后術(shù)肢過度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進出血管如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN機械性靜脈炎預(yù)防

心理護理，置管過程中保持與患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號將滑石粉沖洗干凈將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中送管動作輕柔勻速：每次推送1cm肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）正確指導(dǎo)帶管手臂的活動如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN機械性靜脈炎正確指導(dǎo)帶管手臂的活動第一天減少肢體活動，利于穿刺點愈合第二天鼓勵松拳握拳運動，促進血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN機械性靜脈炎處理抬高患肢，增加手指的精細活動，促進靜脈回流

局部：---喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用---美皮康、康惠兒水膠體敷料---濕熱敷/中藥外敷---物理治療：紅外線、微波照射等如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈血栓如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN滾蛋不了的血栓君血栓形成是機體自身對置入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)血栓形成是長期留置導(dǎo)管無法回避的問題靜脈血栓如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈血栓如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈血栓如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN血栓形成的主要因素靜脈血栓臨床表現(xiàn)

病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚

至活動受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺

靜脈擴張基礎(chǔ)臂圍增加﹥2cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓）如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈血栓血栓形成基礎(chǔ)臂圍增粗如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈血栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的

金標準血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安

全、快捷、費用低等特點，

為較理想的診斷方法，其敏

感性、特異性較高凝血象檢查（D-2聚體）如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN靜脈血栓預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號（≤45%）避免選擇影響肢體活動的靜脈進行置管穿刺過程盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷適當?shù)闹w活動，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導(dǎo)引技術(shù)置管足夠的水分補充如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防CRT靜脈血栓處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請?？漆t(yī)生會診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。抬高患肢超過心臟水平，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍，

觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。

如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUANPICC導(dǎo)致CRT的時間平均為11.04±5.538避免產(chǎn)生活動的栓子常見皮膚問題如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN皮膚問題臨床表現(xiàn)

穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴重者出現(xiàn)水泡、滲液。如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN皮膚問題原因如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN皮膚問題

輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5ⅹ5cm以內(nèi)中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘

疹，潮濕，面積5ⅹ5cm以上，部分有粟

米狀皮疹重度：皮膚瘙癢嚴重，有水泡，糜爛，滲出面積

達10x10cm以上接觸性皮炎的分級如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN皮膚問題規(guī)范撕除敷料的手法消毒劑必須充分的待干預(yù)防性的使用皮膚保護劑合理選擇敷料合理選擇消毒劑接觸性皮炎的預(yù)防如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN皮膚問題輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時請皮膚科會診。接觸性皮炎的處理如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN紗布換藥注意事項無菌操作妥善固定，防止脫落48小時以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護理學》提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒有顯著差別皮膚問題如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN接觸性皮炎的護理措施對于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評估，并做分級護理。做好紗布固定導(dǎo)管期間健康教育，囑患者活動及睡眠時防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。注意飲食護理，避免進食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過敏。對于瘙癢嚴重影響睡眠患者給予口服抗過敏藥物。皮膚問題如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管相關(guān)性感染局部感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN局部感染原因違反無菌原則維護不及時到位穿刺點反復(fù)受到刺激如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN局部感染預(yù)防嚴格無菌技術(shù)及時維護導(dǎo)管固定翼的位置如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN局部感染處理取分泌物作細菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點增加換藥頻率按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時拔除導(dǎo)管如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUANCRBSI的來源穿刺點皮膚細菌定值（60%）操作者的手污染導(dǎo)管污染接頭污染液體（<1%）細菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%)如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUANCRBSI的判斷方法

根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有2種方法

保留導(dǎo)管：外周靜脈血1套，中心靜脈導(dǎo)管血1套拔除導(dǎo)管：2個不同部位的外周靜脈血(即2套血，

間隔小于5分鐘)和導(dǎo)管尖端5cm或整根。

1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶）如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN判斷CRBSI：實驗室（保留導(dǎo)管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi),兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。導(dǎo)管血外周血條件判斷結(jié)果＋＋CRBSI＋＋導(dǎo)管血較外周血報陽快120分鐘

CRBSI＋＋導(dǎo)管血細菌濃度較外周血高5倍－＋培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CLABSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌－－非CRBSI如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN判斷CRBSI：實驗室（拔除導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周血1外周血2判斷結(jié)果＋＋＋

CRBSI＋＋－－＋－培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌且缺乏其他感染的證據(jù)提示可能為CRBSI－＋＋＋－－

導(dǎo)管定植菌或污染菌－－－

非CRBSI如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN2011年美國CRBSI防控要點對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓和教育。在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施。用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段。當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞輸液速度減慢或停止給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報警導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重臨床表現(xiàn)如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞非血凝性因素（導(dǎo)管失去功能中40%由此引發(fā)）不正確固定方法使導(dǎo)管打折維護不當，未及時或正確沖管藥物沉積：甘露醇等藥物配伍禁忌脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳導(dǎo)管易位如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞血凝性因素（末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因）維護不當，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，

纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流

入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞

非血凝性堵塞的預(yù)防

按時、充分、正確的沖管掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞

血凝性堵塞的預(yù)防

確定導(dǎo)管尖端正常位置嚴格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動合理選擇封管液，正壓封管--一般病人/血小板低下：生理鹽水封管--腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管堵塞

非血凝性堵塞的處理易溶于酸性藥物的沉積：--NaHCO3易溶于堿性藥物的沉積：--0.1%HCL（鹽酸）

脂類堵塞：--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氫氧化鈉）如皋市中醫(yī)院RUGAOSHIZHONGYIYUAN導(dǎo)管