腹腔鏡膽囊切除術手術室護理查房麻醉科：劉靜、方薇薇、程曉梅、韓雪靈護理教學查房2017年3月29日查房科室：手術室查房內(nèi)容：經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術手術配合主持人：護士長查房人員：劉靜、方薇薇程曉梅、韓雪靈什么是護理查房呢？護理查房是檢查護理質量、落實規(guī)章制度、提高護理質量及護理人員業(yè)務水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎護理的落實情況、專科疾病護理內(nèi)容、心理護理、技術操作、護理制度的落實。查房目的

結合手術病例講解手術入路、特殊配合、特殊器械準備、麻醉及手術體位要求等。強調(diào)巡回護士和器械護士在術前準備和術中配合是確保手術成功的重要環(huán)節(jié)。熟悉掌握手術全過程是保證手術效果的關鍵，通過查房使全科護士得以及時掌握腹腔鏡膽囊切除手術的?？谱o理新知識，使重大手術得以順利開展。查看病歷：了解患者手術方式、部位，生命體征及一般情況?；颊哂袩o過敏史、手術史、慢性和遺傳病史、各項檢查及化驗結果。訪視病人：給予病人一定心理護理，解釋說明手術室環(huán)境麻醉方式及配合，手術步驟，術前準備等，緩解緊張情緒。

術前訪視（一）安排手術間，準備所需特殊器械及用物。術前訪視一般資料1.1病史介紹病人：文德義性別：男年齡：54歲床號：23床住院號：384876患者于2016年體檢時B超提示膽囊結石，2017年2月18日14：00進食后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛固定向右肩背部放射，伴惡心，無嘔吐。入院時生命體征：T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg

1992年當?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術?；颊邿o過敏史、慢性和遺傳病史。一般資料1.1病史介紹輔助檢查：正常心電圖，竇性心律。胸部X線未見明顯異常。生化、電解質、血糖值在正常范圍，HBsAg（－）。B超示：脂肪肝膽囊結石。

肝門部門靜脈內(nèi)徑10mm，膽囊大小形態(tài)正常，壁厚欠光滑，囊內(nèi)可見一大小約18mm的團狀強回聲，后方伴聲影，可隨體位改變而移動。肝門部膽管內(nèi)徑約6mm，通暢，肝內(nèi)膽管未見擴張一般資料1.2術前護理問題和護理措施

2、焦慮：對手術恐懼，擔心手術的預后

1、疼痛：與膽囊結石、膽囊炎有關

給予患者正確體位保持病房安靜舒適心理安慰，指導放松的技巧術前訪視病人，態(tài)度親切,內(nèi)容全面具體心理疏導效果評價

１.病人疼痛有所緩解。２.病人無焦慮，夜間安靜入睡。一般資料

1.3膽囊的生理

膽囊的生理功能包括：濃縮、儲存、排出膽汁和分泌粘蛋白的功能。

乳化脂肪中和胃酸刺激腸蠕動促進脂溶性維生素的吸收抑制腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素的生成膽汁的功能膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官。位于肝膽面的膽囊窩內(nèi)，長8.0-12.0cm，寬3.0-5.0cm，容積約40-60ml。分為底、體、頸三部分。膽囊三角是肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域，內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位。1.4膽囊的解剖一般資料1.5結石形成的原因：膽道感染:

膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽管異物：蟲卵或成蟲的尸體可成為結石的核心膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:

主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結石形成一般資料一般資料1.6結石的種類膽固醇結石：約占結石總數(shù)的50%。外觀呈白黃、灰黃或黃色，質硬，形狀大小不一。膽色素結石：占結石總數(shù)的37%。外觀呈棕黑色或棕褐色，形態(tài)可為粒狀或長條形，質地松軟易碎?；旌闲徒Y石：約占結石總數(shù)的6%。主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。根據(jù)所含成分比例的不同，呈現(xiàn)不同的形狀和顏色。

1987年由法國醫(yī)師Mouret采取電視腹腔鏡膽囊切除術首先獲得成功。腹腔鏡手術因其具有安全可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、沒有明顯手術疤痕等多項優(yōu)點，很快在世界范圍內(nèi)得到推廣，并取代了90%的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術。

前言什么是腹腔鏡手術腹腔鏡手術即應用直徑3mm~10mm的腹腔鏡經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進入腹腔內(nèi)，再放置其他微創(chuàng)器械進入腹腔進行的手術。腹腔鏡用冷光源（不發(fā)熱的光，最常應用的是氙光源）提供照明，運用數(shù)字攝像技術（如同數(shù)碼相機中的CCD或CMOS）將圖像顯示到監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過觀察監(jiān)視器進行手術。由于腹腔鏡手術多采用2～4孔操作法，其中一個開在人體的肚臍附近，手術后基本看不到。所以，僅在上腹腔部位留有1～3個0.5～1厘米的手術切口。所以，有人稱之為“鑰匙孔手術”、“微創(chuàng)手術”或“微入路手術”。經(jīng)過近三十年的發(fā)展，目前我國開展的腹腔鏡外科手術種類多達幾十種（幾乎包括所有的傳統(tǒng)開腹手術）。腹腔鏡手術的優(yōu)點出血少

創(chuàng)口小疼痛輕住院時間短恢復快優(yōu)點腹腔鏡膽囊切除術（LC）

是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。腹腔鏡的組成1腹腔鏡設備的組成攝像顯示系統(tǒng)：（1）內(nèi)窺鏡；（2）全數(shù)碼攝像機及電子或光學攝像頭；（3）氙燈冷光源及纖維光纜；（4）監(jiān)視器；（5）全自動氣腹機；（6）高頻電刀；（7）多功能沖洗泵。顯示器攝像機冷光源氣腹機高頻電刀腹腔鏡的開關機順序開機順序：氣腹機→高頻電刀→顯示器→攝像機→冷光源。關機順序則相反。一體化腹腔鏡手術室手術配合病人手術安全核查

病人姓名、性別、年齡正確手術方式以確認手術部位與標示正確手術、麻醉知情同意麻醉方式確認皮膚完整、術野皮膚準備正確無過敏史、皮試結果陰性無術中帶藥接患者入手術間囑患者平臥于手術床上，給予腳凳并攙扶防止跌倒。建立靜脈通道于右手。貼負極板麻醉配合

1、協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。

2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。

3、連接負壓吸引裝置，準備好急救藥品和器材。

4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。

5、手術巡回護士應在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。

6、麻醉誘導及插管時，在床旁看護密切注視插管情況，隨時準備搶救直至套管固定連接好呼吸機管道。

7、全麻過程中注意保障患者的權益和舒適，避免暴露隱私或受傷。

麻醉配合術中配合

術中潛在的護理問題和護理措施

保持手術床清潔、干燥、平整暴露術野時，注意衣物平整，襯墊受力均勻使用順應性好的軟極板，粘貼于肌肉豐富的部位，保證接觸面積大于100cm2，松緊適宜。1.壓瘡：與患者過于消瘦，長時間受壓有關

術中配合2.體溫過低：與術中出血，熱量散失有關

根據(jù)室外溫度情況，適當調(diào)高空調(diào)溫度術中注意肢體保暖，在不影響手術操作的前提下，盡量減少暴露準備溫鹽水，以備術中沖洗術中潛在的護理問題和護理措施效果評價1.術中病人未發(fā)生壓瘡。2.術中病人未出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。手術配合體位：仰臥位，打孔成功后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露膽囊三角病人手術體位評估

并發(fā)癥風險：周圍神經(jīng)損傷、血管受壓、軟組織損傷、體位性低血壓。

體位要求：既要保證充分暴露手術視野，便于術者操作，又要使病人在手術中盡可能處于舒適的位置，同時還要做到防止術中因體位不當而引起的各種損傷連接儀器打開氣罐將腔鏡機推至合適的地方氣腹機在下方腔鏡機在上方連接儀器

正確連接各種儀器部件、導線，接通電源，用一次性保護套將攝像頭裝入，連接好攝像機。調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適宜連接儀器使用前正確連接各管道，檢查二氧化碳氣壓是否足夠，成人術中腹腔壓力設置12~15mmHg,小兒為8~10mmHg.為保證患者的安全，術中先以低流量充氣，然后根據(jù)手術需要調(diào)節(jié)其流量。CO2氣腹機連接儀器觀察患者生命體征用物準備常規(guī)器械TEXT腹腔鏡設備腹器、腔鏡包手術衣、普外科腔鏡器械、麻醉碗、消毒缸顯示器、攝像機、攝像頭、冷光源、CO2

氣腹機、單雙極高頻電刀、沖洗吸引器等。一次性用物紗布、11#刀、3-0絲線、闌尾針、手套、吸引器管、電凝套、透明質酸鈉、UL877線、腔鏡膠、鈦夾、可吸收夾、止血粉、引流管、銀離子手術配合提前１５分鐘洗手，與巡回護士共同清點縫針、紗布、器械。做到邊清點，邊檢查器械性能，邊排列。手術配合消毒皮膚：準備卵圓鉗，碘伏紗布兩塊(消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側至腋中線)鋪巾順序：遠側-近側相對污染-清潔（四張治療巾中單洞中單）層數(shù):4層手術配合建立氣腹:

將氣腹針插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造氣腹建立三個入路

肚臍10mmTrocar

劍突下2cm10mmTrocar

右鎖骨中線肋緣下5mmTrocar手術配合探查腹腔:遞無損傷鉗，經(jīng)輔助操作孔進入腹腔。遞轉換套管及電凝鉤經(jīng)主操作孔進入腹腔。二者合作進行探查，決定手術。暴露肝、十二指腸韌帶：遞無損傷鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖膽囊三角。手術配合處理膽囊管及膽囊動脈：遞電鉤及無損傷鉗，游離膽囊管及膽囊動脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉膽囊管遠端遞可吸收夾鉗夾閉近端及膽囊動脈，遞組織剪刀剪斷。手術配合切除膽囊:遞電凝構及無損傷鉗分離膽囊體，遞電凝棒灼燒膽囊床。沖洗檢查:遞沖洗管，接好沖洗裝置，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面及膽囊床有無滲血，膽漏情況噴康派特膠手術配合取出膽囊:遞膽囊抓鉗、大血管鉗、拉鉤，拉出膽囊。打透明質酸鈉清點：清點縫針紗布檢查器械完整性。拔除套管縫合穿刺孔:排盡腹內(nèi)殘氣，拔出套管，遞紗布止血，用UL877線縫合監(jiān)視孔腹膜，用三角針穿一號線，縫合皮膚，并用銀離子敷蓋傷口

1、麻醉誘導和蘇醒期間，尤其注意關閉手術間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜。

2、氣管拔管時，麻醉變淺，氣管導管機械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等。因此，拔管過程中要注意監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率變化。

3、蘇醒期患者煩躁不安，護士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。

4、麻醉清醒或剛清醒時，將患者頭偏向一側，及時清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。5、注意保暖。麻醉復蘇配合腹腔鏡手術后注意事項：

術后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管（全麻手術）因術后患者疼痛感較輕，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小時為病人翻身一次，以促進血液循環(huán)防止褥瘡發(fā)生術后6h即可讓病人進少量流質飲食（稀米湯、面湯等）不要給病人含糖食物手術切口1cm，因此一