肺栓塞的診斷與鑒別診斷代立志安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院急性肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

流行病學(xué)特點(diǎn)相對(duì)常見(jiàn)病住院病人發(fā)生率0.4%

美國(guó)公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二

誤診和漏診率高誤診漏診率均在80%以上。僅7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%～30%合理治療使病死率降至2%～8%再栓塞率高1/3的患者發(fā)生再栓塞

流行病學(xué)特點(diǎn)PE的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

PE和DVT不可分割的關(guān)系90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天肺栓塞易患因素PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個(gè)肺段栓塞的無(wú)任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓

常見(jiàn)癥狀

常見(jiàn)體征實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動(dòng)脈造影胸片心臟超聲心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治鯠－二聚體檢測(cè)是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義D-二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測(cè)方法和檢測(cè)靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷；中?；颊?，只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞；高危患者，即使是高靈敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動(dòng)脈血栓栓塞。下肢靜脈超聲

肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子來(lái)源于下肢DVT，診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對(duì)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像（CUS）通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來(lái)源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段

加壓靜脈超聲成像（CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診加壓靜脈超聲成像（CUS）

A.血管超聲（未加壓）B.加壓血管超聲C.CT示下肢靜脈血栓

多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,

有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。多排螺旋CT血管造影

肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損急性肺栓塞多排CT檢查

多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分判斷低危和中?；颊?，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動(dòng)脈血栓栓塞高?；颊撸嗯臗T成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動(dòng)脈血栓栓塞對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。肺通氣－灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響,

對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值對(duì)PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對(duì)查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。肺通氣灌注顯像A通氣B灌注CCT示右肺動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)用對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療

肺動(dòng)脈造影

A正常B肺栓塞肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影顯示清晰的血栓影

胸片

典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE

胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛心臟超聲右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低肺動(dòng)脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓。

心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過(guò)性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等心電圖SⅠQⅢTⅢ典型波型動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫捅憩F(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動(dòng)脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x,正常也不能排除PE由于肺動(dòng)脈造影的有創(chuàng)性……檢查最小死亡率和最大效/價(jià)比應(yīng)是CT肺動(dòng)脈造影＋下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無(wú)創(chuàng)選擇。肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識(shí)別和診斷是難點(diǎn)Geneva評(píng)分

加拿大wells評(píng)分Dutch評(píng)分肺栓塞評(píng)分的意義1.三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均簡(jiǎn)單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及PE發(fā)生率<10%為可能性?。╨ow）30%左右為中