連續(xù)性血液凈化的護(hù)理技術(shù)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心

呂小林

概念

是指所有連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)、水分、致病介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對(duì)臟器功能起保護(hù)和支持作用的各種血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化治療指征復(fù)雜的ARF肝功能衰竭腎病綜合征無法控制的水腫乳酸酸中毒全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）嚴(yán)重創(chuàng)傷多器官功能衰竭(MODS)擠壓綜合癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中毒、降溫急性重癥胰腺炎急性、慢性心功能衰竭急性腫瘤溶解綜合癥急性溶血電解質(zhì)紊亂：高鈣、高鈉血癥連續(xù)性血液凈化治療范圍臨床應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)大，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了“腎臟替代治療”領(lǐng)域，擴(kuò)展到了非腎臟病領(lǐng)域已成為各種危重病救治中的重要手段之一連續(xù)性血液凈化CRRT與CBP連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）CBP的主要治療作用部分替代腎臟功能清除炎癥介質(zhì)、有害的生物活性物質(zhì)、清除內(nèi)源性毒素、變性蛋白等調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡(容量、離子、酸堿、溫度)我科已成功開展的血液凈化技術(shù)CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過）HVHF(高容量血液濾過)CVVHD（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析）CVVHDF（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過）SCUF（緩慢連續(xù)性超濾）PE（血漿置換）DFPP（雙重血漿置換）HP（血液灌流）CPFA（連續(xù)性血漿濾過吸附）IA（免疫吸附）CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥、維持水電酸堿平衡為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、存在出血傾向時(shí)，仍能順利進(jìn)行治療清除促炎和抗炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)消除各類頑固性水腫控制各種高分解高代謝狀態(tài)我院CRRT技術(shù)覆蓋科室重癥監(jiān)護(hù)病房急診科老年醫(yī)學(xué)科心胸外科心血管內(nèi)科普外科腦外科呼吸科燒傷科神經(jīng)內(nèi)科骨科血液科婦產(chǎn)科腫瘤科介入科消化科內(nèi)分泌科微創(chuàng)外科

日間CRRT(Day-timeCRRT)日間進(jìn)行CRRT治療時(shí)間8-12小時(shí)各種治療集中在日間夜間停止CRRT日間CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定能有效清除尿毒癥毒素為營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件減輕濾器凝血使患者在夜間獲得足夠的休息減少夜間醫(yī)護(hù)工作量降低費(fèi)用,符合國情歷年CRRT治療數(shù)量血液凈化中心血漿置換數(shù)量CRRT主要技術(shù)要素血管通路濾器及血液管路透析液置換液超濾率抗凝技術(shù)CRRT技術(shù)要素-血管通路常用的血管通路中心靜脈單針雙腔導(dǎo)管股V——常用，留置時(shí)間較短頸內(nèi)V——CRF常用，留置時(shí)間較長動(dòng)靜脈直接穿刺——CRRT時(shí)一般不用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺—尿毒癥患者用

血管通路潛在的護(hù)理問題感染流量不足或堵塞相關(guān)因素?zé)o菌操作不嚴(yán)護(hù)理不當(dāng)使用時(shí)間過長護(hù)理措施治療前后嚴(yán)格消毒留置導(dǎo)管接口及導(dǎo)管出口部皮膚保持雙腔導(dǎo)管與導(dǎo)管接口清潔，治療時(shí)用無菌紗布覆蓋，妥善固定使用前抽除管腔內(nèi)肝素和可能的凝血塊、忌推保持導(dǎo)管口敷料清潔干燥、定期換藥、污染后及時(shí)更換雙腔導(dǎo)管為CRRT專用護(hù)理措施正確封管回血后用NS沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液肝素封管：NS2ml+濃肝素1ml(50mg)低分子肝素尿激酶抗生素+抗凝劑劑量:導(dǎo)管上有明確標(biāo)識(shí)，勿超過護(hù)理措施血流量不足原因打折導(dǎo)管貼壁導(dǎo)管栓塞血壓低處理防斷裂—出血、滯留血管旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管的位置尿激酶溶栓減少超濾、升壓更換導(dǎo)管CRRT技術(shù)要素—濾器及管路選擇合適的濾器

超濾系數(shù)：>30ml/(h.mmhg)尿素清除比例高

通透性高：清除促炎和抗炎性介質(zhì)生物相容性好：減少補(bǔ)體激活，補(bǔ)體活化血液相容性好：抗凝性能好，APF-10S、AN69膜濾器容積的選擇：根據(jù)病人的病情、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

濾器及管路理想的濾器濾器血液腔既有較小的預(yù)充容量，又有較大的血－膜接觸面積動(dòng)脈端必須對(duì)血流滯留小能將血流均勻的分配到所有的纖維束中減小端帽和端口之間的空間內(nèi)表面不應(yīng)該有死腔和不規(guī)則面防止纖維內(nèi)腔塌陷阻塞(空氣凝血纖維)表面光滑以減少細(xì)胞激活濾器及管路理想的血液管路較小的預(yù)充容量內(nèi)壁光滑泵管濾器及管路潛在的護(hù)理問題體外循環(huán)管道和濾器的凝集護(hù)理措施維持體外循環(huán)管路和濾器的壽命護(hù)理措施1.保持合適的血流速度血流量維持在180~200ml/min回路通暢

護(hù)理措施2、減少因準(zhǔn)備不充分而引起的血泵暫停病人機(jī)器血管通路液體護(hù)理措施3、動(dòng)脈壓報(bào)警，必須及時(shí)排除提示血流量不足檢查血路的通暢情況調(diào)整血管通路的位置，保證充足的血流量護(hù)理措施4、降低血液粘滯度置換液前稀釋法給予每1~2小時(shí)生理鹽水100~200ML沖洗管道及濾器護(hù)理措施5、合理使用抗凝劑有效防止凝血不引起機(jī)體出血護(hù)理措施6.無抗凝劑時(shí)采用生物相容性好的濾器肝素鹽水預(yù)充濾器及管路保持血流通暢每20分鐘用100~200ml生理鹽水沖洗血路管道和濾器沖洗過程中加以震動(dòng)，促使粘附在濾器上的紅細(xì)胞流動(dòng)避免在血液管路中輸血，以免增加凝血的危險(xiǎn)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理措施7、選擇合適的血濾器及管路常用的濾器：AV400、AV600、F60(費(fèi)森)、AN69(金寶)、APF-10S(旭化成)常用的透析器：F6(費(fèi)森)、14L(金寶)護(hù)理措施8、早期發(fā)現(xiàn)濾器的凝血現(xiàn)象濾器中有可見的黑線兩側(cè)端蓋有血凝塊單位時(shí)間內(nèi)超濾明顯減少護(hù)理措施9、早期發(fā)現(xiàn)管道的凝血現(xiàn)象管路中血液顏色變深靜脈壓增高現(xiàn)有的血流量下超濾明顯減少機(jī)器報(bào)警護(hù)理措施10、其他相關(guān)因素正確的肝素預(yù)沖技術(shù)：20mg/500ml，排盡氣泡，浸泡10~30分鐘避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路：誤操作、無肝素合適的靜脈壺血液平面：2/3護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)：較重要CRRT技術(shù)要素—透析液、置換液、超濾液透析液商品透析液—腹膜透析液

透析機(jī)自制碳酸氫鹽透析液（較理想）

透析液----腹膜透析液優(yōu)點(diǎn)：使用方便缺點(diǎn)：可引起乳酸代謝障礙易致患者血糖升高易致患者發(fā)生低鉀血癥價(jià)格較昂貴，41元/2000ml患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重碳酸氫鹽透析液優(yōu)點(diǎn)：提高治療質(zhì)量減少患者的醫(yī)療費(fèi)用CRRT技術(shù)要素—置換液商品置換液

含有乳酸鹽老年DM肝衰休克低氧不適

利用靜脈營養(yǎng)輸液袋配制

不含乳酸鹽，可當(dāng)透析液用On-lineHDF機(jī)器生產(chǎn)

方便、更符合生理要求CRRT技術(shù)要素—透析液、置換液、超濾液潛在的護(hù)理問題體液過多或體液不足有感染的危險(xiǎn)電解質(zhì)、酸堿失衡有體溫過低的危險(xiǎn)相關(guān)因素：液體出入不平衡不良后果體液過多心衰、肺水腫死亡

體液不足低血壓、休克死亡

體液過多或體液不足明確兩個(gè)概念CRRT出超CRRT出超=機(jī)器顯示脫水量-沖水量凈出超（患者脫水量）凈出超=CRRT出超+其他出量-其他入量體液過多或體液不足護(hù)理措施1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀況：BP、HR、SPO2、CVP、ABP2.制定液體平衡目標(biāo)：出入量3.準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾速度4.準(zhǔn)確實(shí)時(shí)記錄5.注重患者及機(jī)器的主訴：心慌、胸悶、呼吸困難、機(jī)器報(bào)警體液過多或體液不足有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素置換液污染無菌操作不嚴(yán)護(hù)理措施置換液進(jìn)血且輸入量大，配制及使用時(shí)一定要嚴(yán)格查對(duì)、嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識(shí)別液體，標(biāo)識(shí)清楚透析液/置換液現(xiàn)配現(xiàn)用、妥善存放在運(yùn)輸過程中應(yīng)注意保持無菌，避免污染換液時(shí)不能污染置換液接頭，一旦污染，必須立即更換電解質(zhì)、酸堿失衡相關(guān)因素

液體配制不當(dāng)液體輸入錯(cuò)誤

護(hù)理措施

正確配制動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血電解質(zhì)、酸堿情況個(gè)體化調(diào)整置換液和透析液的成分有體溫過低的危險(xiǎn)相關(guān)因素置換液、透析液溫度過低體外循環(huán)的丟失

護(hù)理措施加熱器、加熱袋的使用患者保暖提高室溫包裹循環(huán)管道和濾器：觀察濾器CRRT技術(shù)要素—抗凝技術(shù)理想抗凝用量小，維持體外循環(huán)時(shí)間長不影響或改善膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時(shí)間短，且僅限于濾器內(nèi)監(jiān)測(cè)方法簡單，方便，最適合床旁進(jìn)行長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)過量時(shí)有拮抗劑

CRRT技術(shù)要素—抗凝技術(shù)充分指標(biāo)

維持濾器壽命1~2天抗凝劑種類

普通肝素（全身、局部）低分子肝素(速碧林、法安明、吉派林）局部枸櫞酸鹽無肝素延緩凝血的措施合理適當(dāng)使用抗凝劑保持血流量的通暢定期生理鹽水沖洗濾器及管路避免空氣進(jìn)入血循環(huán)嚴(yán)密觀察濾器及管路凝血情況CRRT其它潛在的護(hù)理問題失血管路破損連接不緊密內(nèi)瘺針或?qū)Ч芑撃o(hù)理措施CRRT其它潛在的護(hù)理問題與消毒劑有關(guān)的反應(yīng)使用高生物相容性的血路管道、濾器使用前用生理鹽水沖洗血路管道、濾器預(yù)防性地使用葡萄糖酸鈣、地塞米松CRRT治療中常見的報(bào)警空氣報(bào)警漏血報(bào)警動(dòng)脈壓報(bào)警靜脈壓力高報(bào)警靜脈壓力低報(bào)警濾器前壓力報(bào)警跨膜壓報(bào)警平衡報(bào)警CRRT治療中常見的報(bào)警原因及護(hù)理方法報(bào)警可能原因護(hù)理方法空氣報(bào)警管路安裝不緊密檢查管路連接靜脈壺液面過低濾網(wǎng)漂浮調(diào)整液面／更換管路靜脈壺內(nèi)有氣泡雜質(zhì)去氣泡／換管路血流量不足檢查血管通路／測(cè)血壓靜脈壺表面不光潔酒精擦拭／換管路濾器前報(bào)警濾器壓力大凝血換濾器CRRT治療中常見的報(bào)警原因護(hù)理方法報(bào)警可能原因護(hù)理方法漏血報(bào)警１．濾器膜破損換濾器２．探測(cè)器污染／廢液壺不光潔／壺內(nèi)廢液不滿／超濾液渾濁酒精擦拭／廢液壺裝滿液／換管路３．假報(bào)警（黃