SevereSepsis

抗生素應(yīng)用策略中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院SICU陳娟20090422CJ1內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SevereSepsis抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ2SEPSISSEPSIS（膿毒癥）一詞源于希臘文，意“腐爛、腐敗”（Decay）Sepsis國(guó)內(nèi)原翻譯為“敗血癥”1991年ACCP/SCCM新定義：Sepsis是感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)20090422CJ3Sepsis相關(guān)概念SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)

Twoormoreofthefollowing:Temperatureof>38oCor<360CHeartrateof>90Respiratoryrateof>20WBCcount>12x109/Lor<4x109/Lor10%immatureforms(bands)20090422CJ4Sepsis相關(guān)概念Sepsis

SIRSplusaculture-documentedinfectionSevereSepsis

Sepsisplusorgandysfunction,hypotension,orhypoperfusion

SepticShock

SepsisplusHypotension(despitefluidresuscitation)orhypoperfusion有證據(jù)的感染+感染導(dǎo)致的全身性反應(yīng)Sepsis+SBP<12kPa或下降幅度>5.3kPa，排除其他原因的導(dǎo)致低血壓20090422CJ5嚴(yán)重膿毒癥Sepsis+低血壓：除外其他原因，包括低血容量性，心源性或梗阻性疾病組織低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h，精神癥狀，肢端濕冷、花斑，血乳酸升高，組織二氧化碳分壓升高Sepsis相關(guān)的器官功能不全如：肺-低氧血癥腎-血肌酐升高凝血-血小板降低，DIC肝-高膽紅素血癥中樞神經(jīng)-精神癥狀20090422CJ6內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ7合理用藥的概念

WHO,1985

Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.20090422CJ8合理使用抗菌藥物的定義戴自英《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，達(dá)到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。20090422CJ9合理使用抗生素治療

選擇正確抗生素

使用最佳的抗生素劑量

給藥途徑及方法正確

必要時(shí)聯(lián)合用藥

20090422CJ101．抗生素應(yīng)用指征太松2．過(guò)度應(yīng)用重復(fù)使用過(guò)大劑量使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)多聯(lián)合使用常見(jiàn)不合理用藥20090422CJ113．對(duì)抗生素了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4．受不良社會(huì)風(fēng)氣影響常見(jiàn)不合理用藥20090422CJ12病例分享胃癌術(shù)后伊米配能/西司他丁0.5g稀釋后ivdripqd+三代頭孢頭孢哌酮/舒巴坦1g稀釋后ivdripbid20090422CJ13內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ14劑量血漿濃度/時(shí)間非靶位組織的濃度不良反應(yīng)靶位組織濃度治療作用藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)PK/PD20090422CJ150AUC:MICT>MICCmax:MIC濃度時(shí)間(小時(shí))MIC藥效學(xué)參數(shù)20090422CJ16ClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7時(shí)間依賴(lài)性抗生素TimeaboveMIC（T>MIC）

β-內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克林霉素糖酞類(lèi)濃度依賴(lài)性抗生素Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷類(lèi)氟奎諾酮類(lèi)各種抗菌藥物的

PK/PDparameters20090422CJ17PK/PDparametershour（μg/mL）CmaxMICTimeabove

MICCmax

/MIC8-10倍AUC/

MIC125倍AUCBC20090422CJ18A給藥間隔時(shí)間

BTimeAboveMIC血中濃度MIC時(shí)間B/A＝TimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值如4h/8h=50%20090422CJ19ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）碳青霉烯類(lèi)

頭孢類(lèi)青霉素類(lèi)30-40%50-60%50-60%B/A(%)

B:TimeaboveMIC時(shí)間A:給藥間隔時(shí)間

20090422CJ20B/A＝TimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值如4h/8h=50%

<

5h/8h=62%AB1血中濃度MIC時(shí)間選MIC值低的藥B220090422CJ21AB血中濃度MIC時(shí)間縮短給藥間隔Q8h→q6h6，8,12hB/A＝TimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值如4h/6h=67%20090422CJ22AB血中濃度MIC時(shí)間增加單次給藥劑量1克/次→2克/次B/A＝TimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值如6h/8h=75%20090422CJ23內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ242006年CHINET各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株發(fā)生率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院336/57858.1423/62367.9

61/11354.0

瑞金醫(yī)院392/90243.5128/39432.57/6710.4協(xié)和醫(yī)院665/137148.5187/71926.06/867.0同濟(jì)醫(yī)院595/88367.4

260/44858.05/2321.7浙醫(yī)一附院313/50262.4

145/35441.00/220.0廣州一附院116/26543.875/12858.63/456.7重醫(yī)一附院11/10011.03/724.20/130.0北京醫(yī)院79/25431.121/13615.40/60.0上海兒科醫(yī)院447/88750.4124/19563.6

5/717.0上海兒童醫(yī)院195/43045.3117/27542.50/210.0合計(jì)3149/617251.0

1483/334444.3

82/46717.62005年38.9%39.1%6.0%（部分醫(yī)院）20090422CJ2501-04中山一院SICU陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ26中山一院SICU感染部位陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ27中山一院SICU主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ28呼吸道感染主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ29腹腔感染主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ30中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性（CMSS,2006年)%S20090422CJ31CARES2006-2007：284株大腸桿菌20090422CJ32SICU:大腸埃希氏菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ33中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院銅綠假單胞菌的耐藥性（CMSS,2006年)S%20090422CJ34CARES2006-2007：148株銅綠假單胞20090422CJ35SICU:銅綠假單胞菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ36%S中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性（CMSS,2006年)20090422CJ37CARES2006-2007：149株肺克20090422CJ38SICU:肺炎克雷伯菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422CJ39Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistanceHighlevelbofcarbapenem-resistantP.eruginosa

Reducec

fluoroquinoloneand?orcarbapenemuseBIII2.HighleveloffluoroquinoloneresistantP.eruginosa

ReducefluoroquinoloneuseandchangeprimarydrugtociprofloxacinAI3.Highlevelofcarbapenem-resistantA.baumannii

Reducecarbapenemuseandassessforclonalproblem

AIIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ40Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance4.Highlevelofb-lactamresistanceinP.aeruginosa

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamBIII5.HighlevelofESBL-producingEnterobacteriaceae

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamorimipenem–cilastatinorampicillin–sulbactamAI6.Highlevelofgentamicin–tobramycinresistanceinEnterobacteriaceaeReplacewithamikacinAIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ41Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance7.

ConcernoverpresenceofVRE

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamAI8.ConcernoverpresenceofMRSA

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuse,andreplacewithab-lactamaseinhibitordrug

BIII

9.ConcernoverpresenceofC.difficile

Reducecephalosporin,clindamycinandfluoroquinoloneuseandreplacewith:(a)piperacillin–tazobactamor(b)ticarcillin–clavulanate

AIandBIIIrespectivelyfor(a)or(b)L.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–1620090422CJ42內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERESEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼——掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422CJ43抗生素選擇病人特點(diǎn)感染部位標(biāo)本采集送檢體檢及影像學(xué)檢查20090422CJ44抗生素選擇預(yù)防

普通預(yù)防—I、II代頭孢，青霉素類(lèi)高危預(yù)防—復(fù)合制劑治療經(jīng)驗(yàn)性—參考本科室流行病學(xué)資料針對(duì)性—微生物檢驗(yàn)結(jié)果20090422CJ45抗生素選擇PCT血降鈣素原血內(nèi)毒素水平G實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)20090422CJ46抗生素選擇—熟悉各種抗生素抗陰性桿菌藥物亞胺培南，美羅培南——強(qiáng)效廣譜哌拉西林/他唑巴坦——附加損害小頭孢哌酮/舒巴坦——膽道濃度高，對(duì)不動(dòng)桿菌有優(yōu)勢(shì)20090422CJ