三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則院辦（院辦篇）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責(zé)任部門(mén)：院辦）三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦；執(zhí)行部門(mén)：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。（五）開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。四、應(yīng)急管理（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門(mén)：院辦）。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門(mén)）。（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責(zé)任部門(mén)：控?zé)熮k）六、科研及其成果（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科教科）（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。七、投訴管理（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。（責(zé)任部門(mén)：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門(mén)：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門(mén)診部）第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門(mén)：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部、信息科；協(xié)助部門(mén)：財(cái)務(wù)科）（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)二、門(mén)診流程管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部）（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診。（五）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門(mén)：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門(mén)：財(cái)務(wù)科、急診科）（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室）（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。（責(zé)任部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）（四）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。（責(zé)任部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室，管理部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室）七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門(mén)診部）（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。（責(zé)任部門(mén)：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門(mén)：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門(mén)診部）八、就診環(huán)境管理（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門(mén)：院辦）（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。（責(zé)任部門(mén)：院辦）二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（責(zé)任部門(mén)：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)行政職能部門(mén)）（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。（三）各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門(mén)：信息科）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門(mén)：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦）（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)