休克的評估及護理病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動出院。查體：神清，面色蒼白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。普外科值班醫(yī)生看病人時，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報告上級醫(yī)師并請婦產(chǎn)科會診（有停經(jīng)40余天病史），緊急手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。

內(nèi)容病因與分類病理生理、臨床表現(xiàn)診斷、治療病情評估與護理病例分析復習題休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克分類按導致休克的原因分按休克發(fā)生的始動因素分按休克時血流動力學特點分分類（按病因分）低血容量性休克

包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml分類（按始動因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克分類（按休克時血流動力學特點分）低排高阻型休克（低動力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高動力型休克、暖休克）休克分期病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害正常微循環(huán)

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑脈搏細速脈壓差↓中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）

血液濃縮回心血量進一步下降表情淡漠反應遲鈍皮膚粘膜發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細速呼吸淺速血壓進行性下降淺靜脈萎陷毛細血管充盈時間延長尿量減少微循環(huán)衰竭期（休克晚期）DICMODS意識模糊昏迷皮膚粘膜發(fā)紺瘀點、瘀斑四肢厥冷脈搏微弱血壓測不出呼吸微弱體溫不升鼻腔、牙齦內(nèi)臟出血無尿能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變

病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS肺低灌注、缺氧肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細胞表面活性物質(zhì)減少肺不張通氣血流比例失調(diào)ARDS急性呼吸窘迫綜合征進行性呼吸困難缺氧內(nèi)皮細胞損傷腎血流灌注急劇↓GFR↓有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

ARF急性腎功能衰竭心心率過快舒張期過短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭腦腦灌注下降CO2潴留酸中毒腦細胞腫脹血管壁通透性增加腦水腫顱內(nèi)壓增高意識障礙腦疝黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病胃腸道應急相關胃粘膜損傷腸源性感染炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測壓：血壓正常、脈壓小休克四尿量：？ml/kg.hCVP整體循環(huán)情況

四肢皮膚濕冷心輸出量減少

脈壓差變小外周阻力增加尿量大腦灌注情況神志體表灌注情況

皮膚內(nèi)臟血流灌注情況

血壓脈搏血容量及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn)尿量<25ml/h出現(xiàn)代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。休克的治療原則第一步：迅速擴容根本性：消除休克的致病因素維護重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒治療急救補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的使用改善微循環(huán)控制感染激素的使用治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病及早建立靜脈通道（中心靜脈穿刺）控制活動性大出血保證呼吸道通暢創(chuàng)傷、骨折制動創(chuàng)傷后疼痛的處理休克體位、保暖抽血送檢留置導尿管監(jiān)測CVP、心電監(jiān)護治療：2、補充血容量液體復蘇的目的恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持正常凝血功能中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，

比較其動態(tài)變化擴容及時、快速、足量。失血補血、失水補水，先晶后膠，先快后慢。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎上估計和調(diào)整補液量。小容量復蘇限制性液體復蘇血容量基本補足的指征神志清楚，安靜四肢溫暖，皮膚紅潤，末梢循環(huán)良好SBP>100mmHg，脈壓差>30mmHg脈搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平穩(wěn)，無缺氧表現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡正常治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復有效循環(huán)血量同等重要。治療：4、血管活性藥物的應用血管活性藥物應該在擴容的基礎上應用，不宜單獨使用。血管收縮藥血管擴張藥強心藥治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸處理的關鍵在于補充血容量和改善組織灌注重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸中毒時，仍需使用堿性藥物。治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴重休克及感染性休克常用藥物甲基強的松龍、地塞米松治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶應用抗菌藥治療：8、保護臟器功能

利尿、透析強心、利尿呼吸機腎衰心衰ARDS休克復蘇的“終點”休克后復蘇要達到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿足氧耗的需要，完全糾正細胞缺血和恢復了細胞的能量儲備------

------復蘇的“終點”復蘇終點的指標傳統(tǒng)的臨床判斷復蘇終點的指標血壓、心率和尿量恢復現(xiàn)代判斷復蘇終點的指標血乳酸鹽混合靜脈血氧飽和度胃粘膜內(nèi)pH堿缺失（BD）

在24h內(nèi)恢復上述反映組織灌流的指標到正常值水平

不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識和表情