周口中西醫(yī)結合醫(yī)院

關于河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則的培訓

主講：張艷紅

業(yè)務院長

2016年3月26日周口中西醫(yī)結合醫(yī)院

第一章病歷的定義與基本要求

第一節(jié)病歷的定義與類型

第一條病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

第二條病歷的類型

(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。2第二節(jié)病歷書寫的基本要求第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。第四條醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第七條書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。

第九條上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。

(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。

(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。第十條病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。

(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。第十二條入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。

第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、……頁，入院記錄第1、2、……頁等。

第十四條各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第十五條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊呋杳?、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。

第十七條為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

第十八條因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄?；颊?/p>

無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。

第十九條本文中上級醫(yī)務人員是

指主治和主治以上職稱的醫(yī)務人員。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié)內(nèi)容與基本要求第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。第二十一條患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。(一)初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構就診時的記錄。(二)復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構的同一科室再次就診時的記錄。第二十二條急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。

第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。

第二十四條暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。

第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查

過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄

在門（急）診病歷中。第二十六條搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或在搶救結束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第二十七條法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。第二節(jié)門診與急診手冊

第二十八條門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。

第二十九條手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應缺項。

第三十條患者的初診記錄或復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。

(一)初診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。

(二)復診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。

復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現(xiàn)等。

第三十一條門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三節(jié)門診病歷

第三十二條門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。

第三十三條首頁內(nèi)容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。

第三十四條初診記錄內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

第三十五條復診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

復診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十六條門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。

第三十七條二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理?；颊呤状尉驮\時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。

第三十八條患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

第三十九條門診患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。

第四十條醫(yī)療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷。第四節(jié)急診留觀病歷

第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。

第四十二條入觀察室記錄書寫內(nèi)容：

(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。

(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。

(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。

(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。

第四十三條病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫(yī)師簽名等。

(一)記錄時間應準確到分鐘。

(二)上級醫(yī)師查房時應記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。

(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。

(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學文書。

(五)出觀察室需有記錄。第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。

第四十五條急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的患者，應在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應注明去向。

第四十六條已經(jīng)設立檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。

第四十七條三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第一節(jié)住院病歷內(nèi)容

第四十八條住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。

第二節(jié)入院記錄

第四十九條入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第五十一條入院記錄要求及內(nèi)容：

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。

1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。

2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。

3、入院情況分為一般、急診、危重。

4、入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。

(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結果也可作為主訴。

(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。

6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。(七)體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。

2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。

3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。

(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應項目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。入院前未做相應檢查者應注明“無”。

(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼。

(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個。

(二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。

(三)既往史書寫同首次入院記錄。

(四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。第五十三條表格式病歷，應按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。

第五十四條患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第五十五條患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第四章病程記錄

第一節(jié)首次病程記錄

第五十六條首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。

第五十七條首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成。

第五十八條記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。

第五十九條不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。

第六十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。

(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。

(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。

第六十一條記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第二節(jié)日常病程記錄

第六十二條日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。

第六十三條病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

第六十四條手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。

第六十五條日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。

第六十六條告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第六十七條術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。

第六十八條合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。

第六十九條出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。

第七十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄

第七十一條上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

第七十二條上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內(nèi)完成。

第七十三條記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。

第七十四條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。其他部分同“日常病程記錄”。

(一)經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。

(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。第四節(jié)交（接）班記錄

第七十五條交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

第七十六條交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

第七十七條交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。

第七十八條接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

第七十九條書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄

第八十條轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

第八十一條轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

第八十二條轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。

第八十三條轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

第八十四條書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。第六節(jié)階段小結

第八十五條階段小結指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。

第八十六條階段小結應每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。

第八十七條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。第七節(jié)搶救記錄

第八十八條搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。

第八十九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第九十條記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。

第九十一條書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第八節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄

第九十二條有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。

第九十三條內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。

第九十四條內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者一般情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

第九十五條有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。

第九十六條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第九節(jié)術前小結

第九十七條術前小結是患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。

第九十八條內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術前討論需將討論意見寫入小結。

第九十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。

第十節(jié)術后首次病程記錄

第一百條術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。

第一百零一條內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄。

第一百零二條手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。

第一百零三條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第五章特殊記錄

第一節(jié)疑難病例討論記錄

第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應書寫在疑難病歷討論本中。

第一百零五條三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。

第一百零六條內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。

第一百零七條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。

(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。

(二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。

(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。

(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。第二節(jié)會診記錄

第一百零八條會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內(nèi)。

第一百零九條常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。

第一百一十條申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十一條會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十二條申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。第三節(jié)術前討論記錄

第一百一十三條術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大（三、四級手術），術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。應記錄在術前討論記錄本中。

第一百一十四條討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。

第一百一十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。

（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。

（二）參加手術者、護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內(nèi)容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。第四節(jié)麻醉術前訪視記錄

第一百一十六條麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。

第一百一十七條記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果，擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第五節(jié)麻醉記錄

第一百一十八條麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應另頁書寫。

第一百一十九條書寫麻醉記錄單時應注意：

（一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內(nèi)容。

（二）手術結束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。

（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致。

（四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。第六節(jié)手術記錄

第一百二十條手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。

第一百二十一條手術記錄應在術后24小時內(nèi)由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術者審閱后簽名。

第一百二十二條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、