華夏書院

中醫(yī)藥管理委員會(huì)認(rèn)可「提供進(jìn)修項(xiàng)目機(jī)構(gòu)」CME-PP0022“現(xiàn)代中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)”

邱幸凡教授主講邱幸凡教授邱幸凡教授為湖北中醫(yī)學(xué)院教授及博士導(dǎo)師，並為全國名老中醫(yī)委員會(huì)委員。

香港特別行政區(qū)政府

工商科技局資助「在此活動(dòng)內(nèi)表達(dá)的任何意見、研究成果、結(jié)論或建議，並不代表香港特別行政區(qū)政府及專業(yè)服務(wù)發(fā)展資助計(jì)劃評(píng)審委員會(huì)的觀點(diǎn)?！?/p>

本工作坊獲歡迎光臨指導(dǎo)！Welcome腦卒中的中醫(yī)證治研究

湖北中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所邱幸凡教授TheBianzhenglunzhiApoplexyoftheBrain

Of

腦卒中是多種致病因素，導(dǎo)致腦血管發(fā)生急性梗塞或出血等病變，而引起腦部疾病的總稱。臨床以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言語不利，偏身麻木為主要表現(xiàn)。以其發(fā)病具有起病急，變化塊，有如風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)故多以“中風(fēng)”命名。本病是嚴(yán)重威脅人類生命與健康的主要疾病之一，當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)將其列為三大死亡率、復(fù)發(fā)率及致殘率最高的疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，在被調(diào)查的57個(gè)國家中，本病列為前三位的有40個(gè)國家，美國發(fā)病占2.6‰，65歲以上占21‰；日本40歲以上患者占7.9‰；我國與日本相近，每年約有300萬人患病，100萬人死亡，半數(shù)以上致殘。前言Preface

前言Preface

《黃帝內(nèi)經(jīng)》早在二千多年前，對(duì)此病便有十分精彩的論述.如《素問·調(diào)經(jīng)論》有云。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”。

（一）此段經(jīng)文包括三方面內(nèi)容：血?dú)獠⒆哂谏稀獨(dú)馍夏?，瘀阻腦絡(luò)大厥、暴死——突然昏倒，不省人事氣復(fù)反則生——?dú)庋貜?fù)于下則可生還（復(fù)蘇）（二）經(jīng)文提示了治療本病的時(shí)機(jī)和原則：①時(shí)機(jī)

中醫(yī)——?dú)庋喜⒍炊ㄖ畷r(shí)西醫(yī)——稱為“時(shí)間窗”②原則——化瘀通絡(luò)，清火降氣前言Preface

由此可見，古人對(duì)本病的病機(jī)、主證及治則已經(jīng)有了較深刻的認(rèn)識(shí)，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著驚人的相似和相通之處。下面擬從三個(gè)方面討論：一、歷代論述回顧二、辨證論治規(guī)律與進(jìn)展三、幾個(gè)問題的討論與體會(huì)。歷代論述回顧（一）病因病機(jī)方面

唐宋以前

多以“外風(fēng)”立論，其病機(jī)關(guān)鍵是“內(nèi)虛邪中”。

《靈樞·九宮八風(fēng)》說：“其有三虛而偏中于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣”。

《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)病半身不遂”。

歷代論述回顧唐宋以后

多以“內(nèi)風(fēng)”立論，其病機(jī)關(guān)鍵是“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。圍繞導(dǎo)致肝風(fēng)的原因，金元四大家又各有獨(dú)自的認(rèn)識(shí)。歷代論述回顧唐宋以后

金元四大家劉河間主火——心火暴盛，擾動(dòng)肝風(fēng)。

李東垣主氣、主痰——元?dú)馓澨?，血瘀生風(fēng)或痰濕化熱，痰熱生風(fēng)。葉天士明確提出“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”——陰血虧虛，陽亢風(fēng)動(dòng)。謂“精血衰耗，水不涵木，木少滋木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。王清任主氣虛血瘀——元?dú)馓澨?，血瘀生風(fēng)。指出中風(fēng)之病機(jī)是“元?dú)饧忍摚夭荒苣苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。歷代論述回顧近現(xiàn)代

總結(jié)出了“虛、風(fēng)、火、氣、痰、瘀、毒”說。

虛——陰虛、氣虛

風(fēng)——肝氣、外風(fēng)

火——肝火、心火、胃火氣——?dú)饽?、氣滯痰——風(fēng)痰、濕痰、熱痰瘀——血瘀毒——風(fēng)、火、氣、痰、瘀，蘊(yùn)積化毒上述因素，相互影響沖逆于上，交結(jié)為病

閉阻腦絡(luò)

或絡(luò)破血瘀絡(luò)脈痹阻

神機(jī)失靈肢體失用

中風(fēng)

歷代論述回顧（二）辨證論治方面

《金匱要略》將中風(fēng)分為“在絡(luò)”、“在經(jīng)”、“入臟”、“入臟”四個(gè)證型。并沿用至今，形成了“中經(jīng)絡(luò)”、“中臟腑”的辨證方法。源于張仲景

歷代論述回顧發(fā)展于后世

如王永炎院士等將100例急性缺血性中風(fēng)患者，分為風(fēng)痰瘀血，風(fēng)痰上擾、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等證型進(jìn)行辨證論治。

張學(xué)文教授則將中風(fēng)分為肝熱血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻竅、瘀熱腑實(shí)、顱腦水瘀、腎虛血瘀等六證施治。無論如何分型，總以“正虛絡(luò)痹”為基本病機(jī)。個(gè)人認(rèn)為，這一病理既反映于急性發(fā)作期中，也突出表現(xiàn)在恢復(fù)期和后遺證期中。

歷代論述回顧中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病

二者在診斷和治療上各有所長，一般而言，西醫(yī)診斷手段先進(jìn)，搶救快捷；中醫(yī)治療手段豐富，康復(fù)快速。因此，我個(gè)人主張二者結(jié)合，先辨病，后辨證。

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展依據(jù)本病的病理過程，可分為急性期、恢復(fù)期和后遺證期辨證論治。

急性期

劃分標(biāo)準(zhǔn)病理特點(diǎn)：瘀痰熱邪，閉阻腦絡(luò)，風(fēng)動(dòng)竅閉。

發(fā)病2周以內(nèi)

以昏迷為突出表現(xiàn)

恢復(fù)期

劃分標(biāo)準(zhǔn)病理特點(diǎn)：發(fā)病2周到半年內(nèi)

以半身不遂，口眼歪斜，言語不利為主要表現(xiàn)氣血虛衰，瘀痰阻絡(luò)，體竅失用

后遺證期

劃分標(biāo)準(zhǔn)病理特點(diǎn)：發(fā)病半年以上

以半身不遂，言語不利為主要表現(xiàn)

精氣空虛，氣血呆鈍，絡(luò)痹難通辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

急性期可分為8個(gè)證型，分述如下：1.陽閉證主證

閉證——昏倒不省，口噤握拳

熱證——面赤氣粗，躁擾不寧

治則——涼開促蘇

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

方法：

①辛涼開竅，清肝熄風(fēng)——先用安宮牛黃丸繼用羚羊角湯

②活血涼血開竅——犀角地黃湯（留后討論）加減

③針刺促蘇——十二井放血加針人中；或針十二井、人中、百會(huì)、風(fēng)池、翳風(fēng)、勞宮、涌泉等。

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

2.陰閉證主證

閉證——同前

寒證——面白、神靜、肢涼

痰證——痰涎壅盛，痰聲漉漉

治則——溫開促蘇

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

方法：

①辛溫開竅，豁痰熄風(fēng)——先用蘇合香丸，繼用滌痰丸。痰多用三生飲加姜汁、竹瀝。

③針刺——同前。②活血化痰開竅——四物湯合菖蒲郁金湯辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

3.陽氣亡脫證

主證

脫證——昏倒不省，口開手撒

陽虛證——面白肢冷，汗多便遺

治則——益氣回陽，扶正固脫

G辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

方法：

①回陽固脫——參附龍牡湯合生脈散

②益氣固脫——獨(dú)參湯

③針灸固脫——百會(huì)、關(guān)元、氣海、神闕等辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

4．痰熱腑實(shí)證主證

治則——通腑瀉熱，活血化痰腑實(shí)證——腹脹便秘

痰熱證——神志時(shí)清時(shí)昧，或昏迷不醒頭昏頭痛，偏癱，便秘痰多，舌紅苔黃方法——《驗(yàn)方》星蔞承氣湯加菖蒲、丹參、川芎辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

5．水瘀互結(jié)證主證

水結(jié)證——神情呆滯，頭脹惡嘔,

痰多流涎，肢體腫脹，苔膩脈滑瘀阻證——神志不清或時(shí)清時(shí)昧，頭痛偏癱舌紫治則——活血利水，化痰開竅方法——通竅活血湯加丹參、水蛭、半夏、南星、澤瀉、車前子、葶歷子辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

6.氣虛血瘀證

主證

血瘀證——半身不遂，肢體麻木氣虛證——神疲氣短，肢軟乏力治則——益氣活血，化瘀通絡(luò)

方法——補(bǔ)陽還五湯加葛根、水蛭等

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

7．陰虛風(fēng)動(dòng)證主證

陰虛證——口干咽燥，五心煩熱，面部潮紅風(fēng)動(dòng)證——眩暈頭痛，半身不遂，口眼歪斜，或昏迷不省

治則——滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)方法——鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合建瓴湯。重者羚羊角湯加三七、丹皮、生地、玄參辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

8．絡(luò)虛風(fēng)中證

主證

絡(luò)虛證——肌膚麻木

風(fēng)中證——半身不遂，口眼歪斜，或伴惡寒發(fā)熱

治則——益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)方法——大秦艽湯、小續(xù)命湯辯證論治規(guī)律與進(jìn)展急性期

以上8個(gè)證型

腦出血患者—常見1-5證型腦梗塞患者—常見4、6、7、8證型

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者—常見第7證型辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

1．氣虛血瘀證證治——見前

特點(diǎn)

恢復(fù)期—?dú)馓撘讖?fù)，瘀阻易除

后遺證期—?dú)馓撾y復(fù)，瘀阻難除辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

2．陰虛風(fēng)動(dòng)證

主證

陰虛證—眩暈頭痛，耳鳴腰痿

風(fēng)動(dòng)證—半身不遂，言語不利，四肢麻木

治則——滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)方法——大補(bǔ)陰丸合天麻鉤藤飲

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

3．痰瘀阻絡(luò)證

主證痰阻證—肢體麻木腫脹，言語不利，痰多粘膩

瘀阻證—半身不遂，舌質(zhì)紫暗治則——祛濕化痰，活血通絡(luò)

方法——滌痰湯加丹參、川芎、地龍、菖蒲辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

4．氣血虧虛證

主證

氣虛證—半身不遂，氣短乏力血虛證—肢體麻木，頭昏心慌

治則——益氣補(bǔ)血，活血通絡(luò)方法——十全大補(bǔ)湯加丹參、地龍等

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

5．腎虛血瘀證

主證

腎虛證

陰虛—腰酸，耳鳴，眩暈

陽虛—畏寒肢冷，夜尿頻數(shù)血瘀證——半身不遂，舌質(zhì)紫暗

治則——補(bǔ)腎益精，活血化瘀

方法——地黃飲子去肉桂、附子加丹參、水蛭、黃芪、地龍

辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

6．風(fēng)痰阻絡(luò)證

主證

風(fēng)痰證—口眼歪斜，面部麻木，苔膩脈緩或滑

絡(luò)阻證—半身不遂，舌質(zhì)紫暗

治則——祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)方法——解語丹，牽正散辯證論治規(guī)律與進(jìn)展恢復(fù)期及后遺癥期

臨床上

半身不遂——常見1-5個(gè)證型

口眼歪斜——常見第6個(gè)證型

言語不利——常見第6個(gè)證型

討論與體會(huì)（一）中醫(yī)對(duì)本病的治療優(yōu)勢(shì)

1．恢復(fù)期、后遺證期的康復(fù)治療

最大優(yōu)勢(shì)——以中藥內(nèi)服為主的綜合治療

包括

主——中藥內(nèi)服（煎劑或成藥）

次針灸

按摩

藥浴

刮痧

氣功——功能鍛煉

討論與體會(huì)強(qiáng)調(diào)二點(diǎn)

中藥內(nèi)服——作用持久

針刺治療

啟動(dòng)作用—針刺加心理暗示

快速作用—頭針加體針

2．急性期的輔助治療

本病的治療時(shí)間窗，一般認(rèn)為是發(fā)病后3-6小時(shí)，亦有報(bào)道為6-12小時(shí)，此為腦中風(fēng)后的可逆轉(zhuǎn)階段，但此時(shí)病人多住院進(jìn)行西醫(yī)搶救，用中藥的機(jī)會(huì)較少。

討論與體會(huì)急性期中醫(yī)藥的應(yīng)用，主要在以下三個(gè)方面：

1.協(xié)同促蘇。如內(nèi)服安宮牛黃丸，針刺促蘇等。

2.消顱內(nèi)血腫或積水。如水蛭、葶歷子等。3.特殊情況下的止血。如云南白藥，三七、生地等。上述三方面，特別在西醫(yī)搶救未能完全湊效時(shí)，更應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。討論與體會(huì)（二）內(nèi)外風(fēng)之爭與風(fēng)藥的應(yīng)用

1．外風(fēng)說的價(jià)值

有以下幾種觀點(diǎn)：

（1）外用是本病的誘因;（2）外風(fēng)是中經(jīng)絡(luò)的主要病因:認(rèn)為

中經(jīng)絡(luò)——外風(fēng)為主

中臟腑——純內(nèi)風(fēng)所致

（3）外風(fēng)亦是中臟腑的病因之一

。討論與體會(huì)全國“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”科研協(xié)作組（1996年）的研究表明，中風(fēng)病急性期患者中3天之內(nèi)，屬風(fēng)證的占62.19%。說明急性期風(fēng)證占較高比例。以上均提示不可忽視外風(fēng)在中風(fēng)病因病機(jī)中的作用。討論與體會(huì)

2．祛風(fēng)法的應(yīng)用

唐宋以前

多主張用祛風(fēng)冶治療，其代表方是小續(xù)命湯。

①本方首見于南北朝時(shí)期的《小品方》；

②后晉代葛洪《時(shí)后備急方》載其治療中風(fēng)急證；③唐宋《千金要方》和《外臺(tái)秘要》將其列為治療中風(fēng)的首方。

討論與體會(huì)唐宋以后由于“非風(fēng)說”及“內(nèi)風(fēng)說”的興起，祛風(fēng)法的運(yùn)用受到了限制。清代張山雷則直接批評(píng)用小續(xù)命湯治療中風(fēng)，是“不可思議”，屬“僥幸圖功”。討論與體會(huì)近現(xiàn)代

亦多畏用風(fēng)藥，以為與本病相左，而將祛風(fēng)法僅用于后遺證的治療。討論與體會(huì)個(gè)人看法

在辨明出血性或缺血性后，可辨證使用祛風(fēng)法及風(fēng)藥。

⑴缺血性：中風(fēng)三期均可用風(fēng)藥治療。祛風(fēng)藥辛散溫通，有通經(jīng)絡(luò)、舒筋脈的作用，能促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

趙錫武主張用小續(xù)命湯（甘草、麻黃、防已、人參、桂枝、黃芩、川芎、芍藥各一兩，防風(fēng)一兩半，生姜五兩，附子大者一枚，《千金方》有杏仁），認(rèn)為祛風(fēng)藥有調(diào)節(jié)發(fā)汗中樞，改善末梢血液循環(huán)及感覺神經(jīng)末梢功能的作用。

討論與體會(huì)個(gè)人看法

（2）出血性：

b.恢復(fù)期及后遺證可辨證使用，有利于肢體功能的恢復(fù)。

趙錫武主張對(duì)出血性中風(fēng)用錄驗(yàn)續(xù)命湯（麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁）治療。

a.急性期：可審慎使用祛風(fēng)法及風(fēng)藥。其使用前提是——有效控制顱內(nèi)壓及血壓；具有肢涼、惡風(fēng)、肢麻等風(fēng)證。討論與體會(huì)現(xiàn)代對(duì)小續(xù)命湯治療中風(fēng)的實(shí)驗(yàn)研究表明：本方能①顯著提高腦缺血大鼠的學(xué)習(xí)和記憶功能；

②改善出血性中風(fēng)大鼠局部腦血流、降低脂質(zhì)過氧化物活性及減輕腦水腫的作用；

③有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；

④能顯著減少大鼠前腦缺血/再灌流后海馬CAI區(qū)神經(jīng)氣細(xì)胞的凋亡，且呈劑量依賴趨勢(shì)。

以上說明祛風(fēng)法的作用具有微觀物質(zhì)基礎(chǔ)。討論與體會(huì)（三）腑實(shí)證與通腑法的應(yīng)用

1．腑實(shí)證與本病（1）本病多兼腑實(shí)：本病多由風(fēng)火痰瘀導(dǎo)致，其中火與痰最易形成腑實(shí)證。如：①火熱胃腸傷津化燥痰郁化火胃腸腑實(shí)②腑實(shí)阻滯--氣機(jī)升降受阻--加重病情，影響康復(fù)

（2）腑實(shí)可致本?。焊瓕?shí)積熱肝火上逆氣逆血瘀中風(fēng)討論與體會(huì)

2．通腑法的應(yīng)用

（1）適應(yīng)證：

①出血性兼腑實(shí)證者——通過腑氣下行，而使上逆于腦的氣血隨之下降。

②缺血性兼腑實(shí)者——通過腑氣下行——調(diào)暢氣機(jī)——疏通經(jīng)絡(luò)。

據(jù)現(xiàn)代研究，大黃具有清熱通腑、化瘀止血和降顱內(nèi)壓等作用。討論與體會(huì)（2）常用通腑法：

①清熱化痰通腑法——星蔞承氣湯。②養(yǎng)陰化痰通腑法——增液承氣湯。③化痰逐飲通腑法——葶歷大棗瀉肺湯合小承氣湯。

以上可辨證選用于中風(fēng)各型患者。討論與體會(huì)（四）瘀血證與活血化瘀法的應(yīng)用

腦卒中的病機(jī)涉及虛、實(shí)兩方面，但其病理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)是腦絡(luò)痹阻，其中瘀血阻滯貫串于疾病的全過程。

1．閉塞性腦卒中與活血化瘀

（1）瘀血與本病病機(jī)瘀血是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵病理。無論正虛或邪阻，均可導(dǎo)致血瘀腦絡(luò)而引起本病。如下圖示：討論與體會(huì)正虛

邪滯

肝腎陰虛元?dú)馓澨擄L(fēng)、火、氣寒、濕、痰失于行血

血行受阻血液瘀滯瘀阻腦絡(luò)神機(jī)失靈肢體失用本病討論與體會(huì)（2）活血化瘀與本病治療

活血化瘀是本病的基本治法。

如首都醫(yī)院等用活血方（赤芍15g，草紅花10-15g，桃仁13g，葛根15g，雞血藤30g），并隨證加減。結(jié)果半月總有效率78.9%；三個(gè)月93.6%。其中基本全愈和顯效達(dá)64.2%。復(fù)查：甲皺微循環(huán)、腦電圖及腦血流圖均改善。

討論與體會(huì)

最常用的活血化瘀配伍法：益氣活血化瘀法：代表方——補(bǔ)陽還五湯。祛痰活血化瘀法：代表方——溫膽湯加味。裴玉蘭用加味溫膽湯（溫膽湯加黃芩、赤芍、丹參、地龍）口服液治療30例，總有效率90%。討論與體會(huì)2．出血性腦卒中與活血化瘀

（1）瘀血與本病

①病機(jī)血溢脈外——停留不散

脈內(nèi)血傷——運(yùn)行失常血瘀神機(jī)失靈肢體失用本病討論與體會(huì)②表現(xiàn)

中醫(yī)西醫(yī)

頭痛劇烈，痛處固定

面色暗滯，唇甲青紫，皮下瘀血及斑塊舌紫暗或瘀斑，脈澀或結(jié)代

CT、核磁共振——顯示高密度陰影等

病理所見——出血半球腫脹、充血，切面顯示病損區(qū)有出血和血塊等。