兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）基于國際指南，結合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識。此次修訂參考的文獻范圍包括：PubMed、Medline、中文相關數據庫(萬方數據庫、清華同方、維普中文科技期刊數據庫)中包括成人和兒童的資料，檢索時間截至2015年3月。定義膿毒癥(sepsis)：感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)；嚴重膿毒癥(severesepsis)：膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質是全身炎癥反應不斷加劇、持續(xù)惡化的結果膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克。表現為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。膿毒性休克診斷3．具備下列組織低灌注表現中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復蘇后尿量仍<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol／L。膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現加重伴血壓下降，則進展為失代償期休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。判斷冷休克與暖休克的簡單方法膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1h內得到正確的診治，患者的存活率將達到80%以上；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達30%～60%。全球拯救膿毒癥運動(SSC)提出，通過包括指南的教育與實施等多項措施，力爭實現膿毒癥防控水平的明顯提高，包括力爭使膿毒癥病死率下降20%，力爭將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10%。同時，從2012年開始，全球膿毒癥聯盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，以進一步提升公眾及專業(yè)人員對膿毒癥的認知水平。SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預后將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據臨床研究的進展和新的依據,每年對指南進行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的增加認識和理解。改變感性認識和習慣性操作。加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護標準。5年后將sepsis相關死亡率降低25％。只要我們所有參與者有明確的目標和采取主動的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動一定可以成功。治療：初期復蘇治療目標

膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內達到：

CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kg·h)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0．133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液體復蘇時血乳酸增高者復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常治療：呼吸、循環(huán)支持ABC治療法則：開放氣道(A)提供氧氣(B)改善循環(huán)(C)呼吸支持確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應，應盡早行機械通氣治療。循環(huán)支持通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。液體治療①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10~20ml／kg，并適當減慢輸注速度，1h內液體總量可達40~60ml／kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液500~1000ml或5％白蛋白300~500ml，30min內輸入。液體治療①液體復蘇：液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部羅音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數值的動態(tài)變化，當液體復蘇CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。液體治療①液體復蘇：膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。液體治療②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2~2/3張液體，根據血電解質測定結果進行調整，6~8h內輸液速度5~10ml／(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內輸液速度2~4ml／(kg·h)，24h后根據情況進行調整。在保證通氣前提下，根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。早期復蘇推薦意見1：推薦對膿毒癥導致組織低灌注（經過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥

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mmol/L）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。EGDT流程中心靜脈插管、動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

推薦意見2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。（1D）液體與液體反應性

推薦意見3：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體。（1B）推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇。（2B）注意：液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵：鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對早期目標導向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據現有文獻的Meta分析和GRADE分級結果顯示，EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28d；證據等級為B)，而不影響遠期病死率(60d或90d；證據等級為C)。指南專家組充分遵循證據，將中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%作為初始復蘇的最初6h內規(guī)范化治療的一部分，同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復蘇預后的指標。今年4月，SSC官方網站對膿毒癥6h復蘇的集束化治療(Bundle)進行了修訂，對復蘇未達標或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建議反復評估容量狀態(tài)，可進行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應性的綜合評估，也可請有資質的醫(yī)生反復進行臨床特征評估。當然，這4項指標是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證。SSC6h集束化復蘇管理的更新要求在6h內完成如下項目：應用升壓藥維持平均動脈壓在65mmHg以上（個體化）。初始液體復蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過4mmol/l時需要重復評估容量狀態(tài)和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評估：①評估生命體征+心肺功能+毛細血管再充盈+脈搏+皮膚改變②測量CVP+SCVO2+床旁超聲（心肺）+被動抬腿試驗或液體負荷試驗以評估液體反應性（任意兩項）如果初始乳酸水平增加則重復予以測量。復蘇液體的選擇對復蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據等級(從C級升至B級)，并且明確液體復蘇時應選擇使用限氯晶體液復蘇。針對容量評估和液體反應性，指南明確提出了無論在機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預測膿毒癥患者的液體反應性。

推薦意見5：嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白。（2B）

推薦意見6：液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇。（UG）碳酸氫鈉推薦意見7：對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）血管活性藥物經液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關，中劑量[5~9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過20ug／(kg·min)。血管活性藥物②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05~0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。血管活性藥物④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00ug／(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?5~50ug／kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。血管活性藥物⑥硝普鈉：當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應從小劑量開始，避光使用。積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施?？垢腥局委熌摱景Y的早期抗感染治療非常重要。指南再次強調了1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療，并且一旦明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7～10d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短