妊娠合并心臟病及心衰的搶救流程包鋼三醫(yī)院婦產科白俊香簡介妊娠合并心臟病(heartdisease)是嚴重的產科嚴重的合并癥，是中國孕產婦死亡的第3位原因，占非直接產科死因中的第一位。由于妊娠，子宮增大，

妊娠合并心臟病血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產后循環(huán)血量的增加，均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。同時，由于長期慢性缺氧，致胎兒宮內發(fā)育不良和胎兒窘迫。臨床上以妊娠合并風濕性心臟病多見，尚有先天性、妊高征心臟病，圍產期心肌病，貧血性心臟病等。病因妊娠期間，孕婦體內發(fā)生一系列變化，增加了心血管系統(tǒng)的負擔。在正常情況下，心臟通過代償可以承受，但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時，額外負擔可能造成心臟功能的進一步減退，甚至引起心衰，威脅母嬰生命。

孕婦心臟結構圖妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數(shù)周內，母體可發(fā)生一系列復雜變化。從妊娠第10一12周開始心排出量升高，仰臥位時于妊娠第20一24周達最高峰，比未妊娠婦女休息時增長30一40%，產后兩周恢復正常。妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數(shù)周內，母體可發(fā)生一系列復雜變化。從妊娠第10一12周開始心排出量升高，仰臥位時于妊娠第20一24周達最高峰，比未妊娠婦女休息時增長30一40%，產后兩周恢復正常。妊娠期心跳速度比未妊娠婦女要快，在近足月時每分鐘可增加十次左右，懷雙胞胎時增得更多。血容量于妊娠第6-10周開始增加，至第32-34周達最高峰，較未妊娠時增長30-50%。血容量一般包括血漿量及紅細胞量，妊娠期雖然紅細胞量不斷增加，至足月時增長18%以上，但血漿量卻增長50%左右，比紅細胞增加的量多，因此，紅細胞數(shù)及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少，形成“生理性貧血”。由于胎兒生長發(fā)育以及母體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)工作量加重，均使氧消耗量不斷增加，至分娩時達高峰(比未妊娠時增長20%)。妊娠期全身含水量逐漸增加，血漿滲透壓降低；子宮逐漸增大，壓迫下腔靜脈，使下腔靜脈壓上升；加上重力的緣故，大多數(shù)孕婦的小腿及腳踝處發(fā)生水腫。妊娠晚期，子宮明顯增大，致橫隔抬高，心臟呈橫位，血管屈曲，右心室壓力升高等，以上變化都加重了心臟的負擔。產后1～2天內，組織內潴留的水分進入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負荷又有所加重。

妊娠合并心臟病檢查由于上述原因，心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應倍加注意。心臟病對胎兒的影響，與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關。病情較輕、代償機能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產、早產或死產。妊娠合并心臟病患者既往無心臟病癥狀及體征，突然發(fā)生左心衰竭為主的癥狀，常有干咳、夜間明顯，易被誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機。所以必須及時診斷、及早干預，治療上減輕心臟負荷，利尿為主，強心藥少量而不主張用飽和量，因為這種心衰主要原因是周圍小動脈阻力增加，水、鈉潴留及血液黏度增加，應及早控制心力衰竭的同時緊急剖宮產。對已確定有心臟病的婦女，決定其是否可以妊娠要慎重考慮。一般認為心臟病變較輕，能勝任日常體力活動或輕便勞動者，在妊娠分娩時發(fā)生心力衰竭的機會較少，因而如無其他并發(fā)癥及紫紺，年齡又在三十五歲以下，可在產科與心臟科醫(yī)師指導下定期檢查，允許妊娠。如心臟病變嚴重，輕便勞動就會引起心悸、氣急，甚至癥狀更嚴重者均不宜妊娠。這類病人在妊娠、分娩。產褥期發(fā)生心力衰竭的發(fā)病率超過百分之四十六。此外，先天性心臟畸形嚴重伴有紫紺、風濕性心臟病重度二類瓣狹窄，以及嚴重心律失常、活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎、嚴重高血壓治療效果不佳者；過去有心力衰竭及腦栓塞病史者，妊娠對母子的危險性均很大，故也不宜妊娠。心功能的分級一般以孕婦日常體力活動耐受能力為依據，將心臟功能分為四級，適用于各種類型心臟病。Ⅰ級：一般體力活動不受限制。

妊娠合并心臟?、蚣墸阂话泱w力活動略受限制，日常勞動后有疲勞、心跳、氣短或胸悶等不適，休息后恢復如常。Ⅲ級：一般體力活動顯著受到限制，日?；顒恿可儆谝话泱w力活動即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適，休息時無癥狀。Ⅳ級：休息時即有心功能不全癥狀，任何輕微體力活動即可致不適或加重不適，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。病理妊娠期高血壓疾病性心臟病是妊娠期特有的疾病，中國發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，少部分患者發(fā)展為妊娠期高血壓心臟病導致急性左心衰是孕產婦的主要死亡原因，所以診治上一定要積極準確。妊娠期高血壓疾病導致血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)，加上內皮細胞活化使血管通透性增加，血管內液進入細胞間，導致心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死、肺水腫，嚴重時導致心力衰竭。病理妊娠期高血壓疾病性心臟病是妊娠期特有的疾病，中國發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，少部分患者發(fā)展為妊娠期高血壓心臟病導致急性左心衰是孕產婦的主要死亡原因，所以診治上一定要積極準確。妊娠期高血壓疾病導致血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)，加上內皮細胞活化使血管通透性增加，血管內液進入細胞間，導致心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死、肺水腫，嚴重時導致心力衰竭。不良影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響

妊娠合并心臟病對胎兒的影響，與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關。病情較輕、代償機能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產、早產或死產妊娠與分娩對妊娠合并心臟病的影響產后1～2天內，組織內潴留的水分進入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭。

妊娠合并心臟病妊娠時血液總量增加約30～40%，心率加快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠32～43周達最高峰，此時心臟負擔亦最重。以后逐漸減輕，產后4～6周恢復正常。此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應倍加注意。臨床癥狀心力衰竭：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為：①肺棄血：多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質水腫。②急性肺水腫：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致?；颊咄蝗粴饧?，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭：常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭；肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭；主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。感染性心內膜炎：無論風心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內膜炎。如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。

缺氧及發(fā)紺：在發(fā)紺型先心病，平時即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。

栓塞：妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。診斷標準心衰的早期表現(xiàn)為：輕微活動即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；

妊娠合并心臟病咨詢較嚴懲時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內可找到心衰細胞）、唇面紫紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕音及肝脾腫大、壓痛等；最嚴重時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面紫紺更重、心動過速或心房纖顫等。X線可顯示心界擴大。心電圖提示心律失常或心肌缺損等。診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。治療原則孕婦強心：應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時后加用0.2～0.4mg，總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時后再注射0.125～0.25mg，適當?shù)难蟮攸S化量為0.5mg。奏效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性癥狀出現(xiàn)。

妊娠合并心臟病孕婦

孕婦利尿：常用呋塞米40～60mg靜脈注射，以利尿而降低循環(huán)血容量及減輕肺水腫?？芍貜褪褂?，但需注意電解質平衡?；颊邤U血管：心力衰竭時，多有外周血管收縮增強，致心臟后負荷增加，應用擴血管藥可起“內放血”作用。選用硝酸異山梨酯5～10mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。

鎮(zhèn)靜：小劑量嗎啡(5mg)稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心臟前后負荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。

減少回心靜脈血量：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。

抗心律失常：心律失?？捎尚牧λソ咚?，亦可誘發(fā)或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正。快速房性異位節(jié)律，用電擊復律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等?？焖偈倚援愇还?jié)律多用利多卡因、鹽酸美西律(慢心律)、苯妥英鈉，后者尤適用于洋地黃中治療方法妊娠期處理對心功二級以下患者應加強產前檢查，至少每2周1次?；颊邞凶銐虻男菹?，避免較重的體力勞動，進低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，有貧血者應積極治療，于預產期前2周入院待產。有心衰者應立即入院治療。孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時（尤其在快速毛地黃化時）應注意毒性反應，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握，離預產期遠者，病情好轉后可停藥，臨產后如需要可快速毛地黃化。凡有以下情況者，應設法終止妊娠：1．心臟病較重，代償功能在三級以上者；2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者；3．風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心??；4．患有活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常者；5．嚴重的先天性心臟病及心肌炎。分娩期處理近年來認為剖宮產時血液動力學的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產，同時心臟監(jiān)護，術后心臟情況可好轉。

妊娠合并心臟病1．第一產程做好產婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒?；颊呖扇“胱P位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。適當應用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應積極處理，如給氧及盡快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡，用法如下：治療護理心理安慰合并心臟病孕婦的心理問題，主要為緊張、擔憂和焦慮，其中心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者多從外院轉入，因此，出現(xiàn)的心理問題既有因環(huán)境改變、語言不通所致的情緒不安和躁動，也有自身疾病在醫(yī)療過程中未能治愈所致的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。

妊娠孕婦檢查體位及活動度保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.5～1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能Ⅲ級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。加強母胎監(jiān)測指導孕婦自我監(jiān)測，正確數(shù)胎動，每天3次，每次1h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，同時進行胎心監(jiān)護并給予氧氣吸入等。每日3～4次測聽胎心率，加強電子胎心率監(jiān)護，隔天1次，必要時每天1次，同時配合超聲，做生物物理象監(jiān)測、臍動脈血流圖測試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。及時了解心功能情況每日或隔日測尿蛋白和稱體重。心功能Ⅲ級以上者根據體重增加情況，及時予以利尿，以減輕心臟負荷，加強觀察有無水腫加重或范圍擴大、氣急和心率加快等異常情況的出現(xiàn)，加強心電監(jiān)護并記錄，配合醫(yī)生及時復查心電圖、24h動態(tài)心電圖、心功能以及實驗室檢查。疾病預防1、產程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。

妊娠合并心臟病2、使產婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內窘迫。3、如無剖宮產指征，可經陰道分娩，但應盡量縮短產程?？尚袝巶惹行g、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產術。4、胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產后出血超過300毫升，肌注催產素10～20單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。5、產褥期產婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。飲食療法含鹽份高的食物應盡量避免如：

1.調味品—食鹽、醬油、味精、烏醋、蕃茄醬等。2.腌制品—泡菜、醬菜、豆腐乳、鹵味等。3.臘味—香腸、火腿、臘肉等。4.罐頭—蔬菜罐、肉罐等。5.其他—速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡蘿卜汁等。

一餐之進食量宜少，一天之總熱量應限制。每餐求七分飽即可，一天之三餐飲食量，應求平均為宜?；蛏倭慷嗖鸵嗫??；蛏倭慷嗖鸵嗫?。熱量之攝取量，應以維持標準體重為準，不宜過量。

油脂［尤其是動物性脂肪］之限制。肉類盡量用瘦肉部份，勿食肥肉、雞皮、鴨皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹調宜采用植物油，勿用動物油。

攝取均衡的飲食。如蔬菜、水果、油脂類［植物油］、五谷類、魚肉［瘦］、蛋、奶、豆類。避免攝取過多的糖類及淀粉預防肥胖。如砂糖、糖果、饅頭、面包、蕃薯、芋頭、玉米等。多攝取含高纖維的食物以防便秘。如新鮮水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免攝取高膽固醇食物。如內臟類（腦、心、肝、腸）、卵黃類（蛋黃、魚卵）、海產類（牡蠣、龍蝦）。心臟病食療藥膳蜜餞山楂功效：開胃，消食，活血化淤。

妊娠合并心臟病配料：生山楂500克，蜂蜜250克。制作：將生山楂洗凈，去果柄、果核，然后將山楂放入鋁鍋內，加水適量，煎煮至七成熟爛，水將干時加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷卻后，放入瓶中貯存?zhèn)溆?。用法：每日?次，每次15～30克。產褥期處理產后勿立即移動產婦，嚴密觀察，2小時后情況穩(wěn)定，可送回病房。產后3天內，尤其是前24小時內必須加強觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準備。產后應臥床休息兩周，有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。產后易并發(fā)感染及亞急性細菌性心內膜炎，可預防性應用抗生素。病情較輕者，應注意避孕；對不宜再生育者，應勸行絕育手術。手術可在產后一周左右進行，此時心臟情況已趨穩(wěn)定，體力基本恢復，產后感染業(yè)已排除。有心衰者，先行控制后，再擇期絕育。對已確定有心臟病的婦女，決定其是否可以妊娠要慎重考慮。一般認為心臟病變較輕，能勝任日常體力活動或輕便勞動者，在妊娠分娩時發(fā)生心力衰竭的機會較少，因而如無其他并發(fā)癥及紫紺，年齡又在三十五歲以下，可在產科與心臟科醫(yī)師指導下定期檢查，允許妊娠。如心臟病變嚴重，輕便勞動就會引起心悸、氣急，甚至癥狀更嚴重者均不宜妊娠。這類病人在妊娠、分娩。產褥期發(fā)生心力衰竭的發(fā)病率超過百分之四十六。此外，先天性心臟畸形嚴重伴有紫紺、風濕性心臟病重度二類瓣狹窄，以及嚴重心律失常、活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎、嚴重高血壓治療效果不佳者；過去有心力衰竭及腦栓塞病史者，妊娠對母子的危險性均很大，故也不宜妊娠。癥狀妊娠時血液總量增加約30～40%，心率加快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠32～43周達最高峰，此時心臟負擔亦最重，此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。分娩期心臟負擔的增加更為明顯，第一產程每次宮縮時，增加了周圍血循環(huán)的阻力和回心血量，臨產后，每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進入中心循環(huán)，使心排出量增加約20%，平均動脈壓增高